来源:创始人 更新时间:2024-12-06
支气管扩张症合并肺非结核分枝杆菌病的中西医诊治思路分析
北京市朝阳区中医医院中医内科主治医师 陈宏丽
中日友好医院呼吸中心主任医师 张洪春
北京市朝阳区中医医院呼吸科 高伟
支气管扩张症是由各种原因所引起的支气管树病理性、永久性扩张,导致反复发生化脓性感染的气道慢性炎症,病程长且病变不可逆转,严重影响患者的生活质量[1]。肺非结核分枝杆菌病的常见菌种为脓肿分枝杆菌,因耐药率高,故可用药物有限,治疗困难。由于抗生素的广泛应用,抗生素耐药问题愈发突出,还需进一步系统地探索支气管扩张症和肺非结核分枝杆菌病的治疗和管理方案。中医药治疗支气管扩张症和肺非结核分枝杆菌病的措施更加多元化,具有多靶点、多层次的优势。本病例在被收治入院后予其口服克拉霉素胶囊和乙酰半胱氨酸片,但发现脓肿分枝杆菌感染对克拉霉素耐药,患者使用利奈唑胺和阿米卡星后又易出现神经损伤,故药物干预及治疗效果有限。而中医可改善患者的症状,发挥益气扶正、清热解毒、杜绝生痰之源、廓清气道痰液、止血宁血等优势,具有抗炎、解痉、镇咳祛痰、免疫调节、改善微循环、减少发作次数,延缓肺功能下降、提高生存质量等作用。本病例呈现了支气管扩张症伴肺非结核分枝杆菌病治疗中存在的难点及局限性,本文旨在就其难点及局限性方面提出治疗及解决措施,为其他相似病例的治疗及临床实践提供参考。
1 病例资料
患者,女性,45岁,初诊日期2023年9月27日。
1.1 主观资料
主诉:咳嗽反复发作10余年,加重7个月。
现病史:患者10余年前无明显诱因出现咳嗽、发热,最高体温不详,无咳痰,无头痛、头晕,无乏力、盗汗,于北京世纪坛医院行胸部CT影像学检查示双肺实变及磨玻璃影,考虑炎症,不排除干酪性肺炎、左上叶舌段支气管扩张伴感染。患者经抗感染治疗后复查胸部CT影像学检查示双肺肺炎较前吸收好转,左肺、右肺下叶前基底段结核硬结灶、钙化灶。患者于2013年9月再次出现咳嗽咳痰,于北京世纪坛医院行胸部CT影像学检查示左肺舌叶支气管内膜结核并扩张的可能性大,双肺散在小点状、结节状影,结核钙化、硬结灶。患者痰抗酸杆菌阳性,至解放军第三〇九医院接受抗结核治疗,8个月后复查胸部CT影像学检查示病情仍持续进展,患者的病原高通量测序(next generation sequencing,NGS)提示为脓肿分枝杆菌,加用抗非结核分枝杆菌(non-tuberculous mycobacterium,NTM)感染治疗,经治疗后行胸部CT影像学检查示病情仍持续进展,此后咳嗽进行性加重,间断口服消炎止咳化痰药物。患者于2022年8月出现咳嗽加重、憋喘,至北京中医医院住院,胸部CT影像学检查示左肺病变加重,右肺多发感染,给予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠联合左氧氟沙星抗感染治疗,患者咳嗽较前减轻,痰易咳出。出院后,患者于2022年8月28日就诊于中日友好医院,胸部CT影像学检查示双肺感染、左侧为著,疑似存在结核或NTM感染,左侧胸膜增厚;肺功能检查结果:中重度混合性通气功能障碍,弥散功能障碍,支气管舒张试验阴性,曲霉免疫球蛋白G(immunoglobulin G,IgG)>500 Au/mL。2022年8月29日于院外送检分枝杆菌液体培养+鉴定(含诺卡菌),结果:分枝杆菌培养阳性,NTM鉴定阳性;分枝杆菌菌种鉴定:脓肿分枝杆菌。诊断为支气管扩张症、肺非结核分枝杆菌病、脓肿分枝杆菌感染、慢性肺曲霉病。给予静脉滴注硫酸阿米卡星注射液0.8 g/d;口服利奈唑胺片,300 mg/d;口服克拉霉素胶囊,0.5 g/d,每12 h 1次;口服伏立康唑片,200 mg/次,2次/d。患者咳嗽好转后出院,院后规律静脉滴注硫酸阿米卡星注射液,0.6 g/次,1次/d;口服伏立康唑片200 mg/次,2次/d,3个月后自行停用硫酸阿米卡星注射液及伏立康唑片,继续口服利奈唑胺片及克拉霉素胶囊。2023年1月31日,患者因感染新型冠状病毒出现间断呼吸困难,活动后加重,与天气及吸入刺激气体无关,伴咳嗽,有痰不易咳出,无咯血,无发热、畏寒、寒战、纳差、乏力、心慌、黑矇,自行服用连花清瘟胶囊,1粒/次,3次/d,咳嗽症状缓解,就诊于中日友好医院门诊,胸部CT影像学检查示左肺间质性改变伴感染,部分空洞形成,右肺多发炎症。2023年2月3日于中日友好医院住院,检查结果如下。血常规+C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP):白细胞总数5.68×109 /L,淋巴细胞总数2.13×109 /L,血红蛋白108 g/L(降低),红细胞压积34.8%(降低),血小板362×109/L(升高);曲霉IgG:81.30 AU/mL;免疫球蛋白+补体C3及C4:IgG 1 680 mg/dL(升高),免疫球蛋白A(immunoglobulin A,IgA)290 mg/dL,免疫球蛋白M(immunoglobulin M,IgM)132 mg/dL,补体C3 97.6 mg/dL,补体C4 23.3 mg/dL;过敏原总免疫球蛋白E(immunoglobulin E,IgE)正常。入院后行支气管镜检查+灌洗,分别灌洗左下肺基底段及右肺下叶背段,灌洗液细菌涂片及染色、细菌培养均呈阴性;灌洗液真菌涂片及抗酸染色均呈阴性;灌洗液半乳甘露聚糖(galactomannan,GM)试验均呈阴性;灌洗液结核分枝杆菌鉴定+耐药点检测均呈阴性;NTM鉴定阳性;分枝杆菌菌种鉴定:脓肿分枝杆菌。诊断为支气管扩张症、肺非结核分枝杆菌病、脓肿分枝杆菌感染。给予静脉滴注硫酸阿米卡星注射液,0.80 g/次,1次/d;口服利奈唑胺片,300 mg/次,每12 h 1次;口服克拉霉素胶囊,0.5 g/次,2次/d;监测利奈唑胺的血药浓度。患者住院期间痰多,不易咳出,给予吸入用复方异丙托溴铵溶液,2.5 mL/次,1次/d,扩张支气管,联合口服乙酰半胱氨酸片,0.6 g/次,2次/d;给予桉柠蒎肠溶软胶囊,0.3 g/次,3次/d,促进痰液排出。出院后给予乌美溴铵维兰特罗吸入粉雾剂,1吸/次,1次/d;静脉滴注硫酸阿米卡星注射液,0.6 g/次,1次/d;口服利奈唑胺片,0.3 g/次,2次/d;口服克拉霉素胶囊,0.5 g/次,2次/d;口服桉柠蒎肠溶软胶囊,0.3 g/次,3次/d;口服乙酰半胱氨酸片,0.6 g/次,2次/d。监测血常规、肝肾功能及利奈唑胺的血药浓度,注意末梢神经症状,警惕利奈唑胺、阿米卡星、克拉霉素的药品不良反应。2023年3月20日就诊于中日友好医院复查胸部CT影像学检查示左肺间质性改变伴感染,部分空洞形成,较2023年1月31日减轻,右肺多发炎症,较前吸收,左肺下叶小结节,必要时复查。2023年9月,患者咳嗽咳痰进行性加重,间断咯血,出现双手、双足及下肢麻木,就诊于中日友好医院肺病门诊,考虑利奈唑胺、阿米卡星的药品不良反应,停用利奈唑胺、阿米卡星,予其口服克拉霉素胶囊,0.5 g/次,2次/d;口服乙酰半胱氨酸片,0.6 g/次,2次/d。2023年9月27日就诊于中日友好医院中医肺病科,就诊时症见:咳嗽咳痰,痰黏不易咳出,痰多味腥,喉间痰鸣,打喷嚏,流鼻涕、鼻塞,乏力,气短,咽痒即咳,间断咯血,双手、双足及下肢麻木,眼干、视疲劳、纳可、眠可、大便成形,1次/d。
既往史:否认高血压病、糖尿病、脑梗死、冠心病等慢性病史;头孢西丁过敏;否认其他药物过敏史;否认食物过敏史;否认高风险地区及呼吸道疾病患者接触史。
家族史:否认家族遗传病史。
生活习惯:否认吸烟饮酒史。
1.2 客观资料
体格检查:(1)西医查体。神清,精神可,眼睑无充血,咽部充血,扁桃体无肿大,双肺呼吸音粗,左肺呼吸音低,双肺可闻及湿啰音,心率74次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,无压痛及反跳痛,墨菲征阴性,麦氏征阴性,双下肢无水肿。神经系统查体未见异常。(2)中医四诊。颜面部正常,呼吸短促,言语正常,舌红,苔黄厚腻,舌下脉络正常,脉沉弦。
辅助检查:2013年9月于北京世纪坛医院,行胸部CT影像学检查示左肺舌叶支气管内膜结核并扩张的可能性大,双肺散在小点状、结节状影,结核钙化、硬结灶;2023年1月于中日友好医院,行胸部CT影像学检查示左肺间质性改变伴感染,部分空洞形成,右肺多发炎症;2023年2月于中日友好医院,行支气管镜检查+灌洗,分别灌洗左下肺基底段及右肺下叶背段,NTM鉴定阳性;分枝杆菌菌种鉴定:脓肿分枝杆菌。
1.3 对健康问题的评估
初步诊断:患者长期咳嗽咳痰,双肺呼吸音粗,左肺呼吸音低,双肺可闻及湿啰音。胸部CT影像学检查示左肺支气管扩张伴斑片实变,右肺上叶后段及下叶背段新发沿支气管血管束结节影。病原学分枝杆菌液体培养+鉴定(含诺卡菌)结果示:分枝杆菌培养阳性,NTM鉴定阳性;分枝杆菌菌种鉴定:脓肿分枝杆菌,考虑为支气管扩张症、肺非结核分枝杆菌病、脓肿分枝杆菌感染,诊断明确。西医诊断:支气管扩张症、肺非结核分枝杆菌病、脓肿分枝杆菌感染。中医诊断:咳嗽,肺失宣降,痰瘀互结。
鉴别诊断:西医鉴别诊断为肺结核;中医鉴别诊断为肺痨。
问题的轻重程度及预后判断:患者为支气管扩张症,存在肺非结核分枝杆菌病、脓肿分枝杆菌感染,需长期使用消炎药物,存在治疗耐药及消炎药物的药品不良反应风险,且时有咯血、存在出血等风险,预后欠佳。
1.4 对问题的处理计划
检查计划:定期复查胸部CT影像学检查等。
治疗计划:西医给予抗感染、化痰止咳治疗,监测咯血情况;中医急性期给予宣肺降气、化痰通络,缓解期给予调补肺肾,化痰宁血。
药物治疗:(1)西医药物:2023年2月3日于中日友好医院住院期间开始使用克拉霉素胶囊,0.5 g/次,每12 h 1次;乙酰半胱氨酸片,0.6 g/次,2次/d。(2)中医药物:宣肺止咳,化痰通络。2023年9月27日初诊处方如下:橘红12 g,苏子10 g,莱菔子8 g,苍术10 g,茯苓15 g,白前12 g,百部12 g,紫菀12 g,桔梗12 g,地龙10 g,蝉蜕10 g,甘草8 g,丹参12 g,石斛20 g,车前子15 g,14剂,水煎服,1剂/d,早晚分服。
非药物治疗:西医给予呼吸锻炼、辅助排痰、避免感冒等;中医给予避风寒、慎起居、畅情志。
转诊标准:患者出现发热、咳痰等感染加重,喘憋加重,呼吸困难、呼吸衰竭等需要进一步系统诊治,咯血严重,需用止血药物或血管外科介入手术等。
2 病例特点、分析、评估
病例特点:患者为中年女性,慢性病程急性加重,反复出现咳嗽,咳大量黄痰,反复咯血,气短进行性加重,反复出现肺部感染,迁延难愈。体征:双肺呼吸音粗,左肺呼吸音低,双肺可闻及湿啰音。辅助检查:2013年9月于北京世纪坛医院,行胸部CT影像学检查示左肺舌叶支气管内膜结核并扩张的可能性大,双肺散在小点状、结节状影,结核钙化、硬结灶;2023年1月于中日友好医院,行胸部CT影像学检查示左肺间质性改变伴感染,部分空洞形成,右肺多发炎症;2023年2月于中日友好医院,行支气管镜检查+灌洗,分别灌洗左下肺基底段及右肺下叶背段,NTM鉴定阳性;分枝杆菌菌种鉴定:脓肿分枝杆菌。
分析:肺非结核分枝杆菌病、脓肿分枝杆菌感染临床比较少见,西医治疗需长期使用消炎药物,药品不良反应大,患者耐受性差,使用利奈唑胺、阿米卡星后已经出现双手、双足及下肢麻木的药品不良反应。西医方面,目前口服克拉霉素胶囊和乙酰半胱氨酸片;中医方面,急性期可予宣肺止咳,化痰通络,缓解期予调补肺肾,化痰宁血。新感外邪或有表证时,可予宣肺散邪、止咳化痰。无表证时,可予健脾化痰、理气化痰、清肺化痰等辨证施治。患者有咯血时,可予凉血止血、化瘀通络,避免出血及瘀血再生。
评估:患者症状进行性加重,病情进展,预后差。
3 随访记录
2023年10月25日二诊,患者咳嗽频率减少,仍有咳嗽咳痰,痰黏不易咳出,喉间痰鸣减轻,气短,咽部异物感,痰中带血,手麻、足麻,下肢麻木,眼干,视疲劳,纳差,耳部流脓,口干口苦,二便正常。舌红苔白厚腻,舌下脉络正常,脉沉弦。患者仍有痰,舌苔白厚腻,上方加佩兰15 g化痰除湿,28剂,水煎服,1剂/d,早晚分服。
2023年11月22日三诊,患者咳嗽缓解,喉间痰鸣减轻,仍有咳痰,痰黏色黄不易咳出,痰量减少,痰中有血丝,无鼻塞流涕,咽部异物感,偶有气短,口干,手足及下肢麻木,眼干缓解,纳差,眠差,两侧胁肋部疼痛,二便正常。舌红苔黄厚腻,舌下脉络正常,脉弦。患者咳嗽缓解,痰量减少,痰中有血丝,以益气养阴,健脾化湿为法。处方如下:太子参15 g,麦冬15 g,五味子10 g,黄精15 g,山萸肉10 g,苍术10 g,厚朴10 g,佩兰15 g,橘红12 g,金荞麦25 g,元胡15 g,藕节炭15 g,侧柏炭15 g,芦根25 g,生甘草8 g,14剂,水煎服,1剂/d,早晚分服。
2023年12月20日四诊,患者痰中血丝减少,1次/周,仍有咳嗽咳痰,痰黄质黏,咽部异物感,气短减轻,眼干,手足及下肢麻木,纳差,眠可,二便正常。舌红,苔黄腻,脉弦,治以宣肺降气,健脾化痰。患者黄痰,加金荞麦清肺化痰,陈皮理气化痰,紫菀、白前、百部化痰止咳。患者纳差,加砂仁理气化湿。处方如下:苏子10 g,苍术10 g,茯苓15 g,白前12 g,百部12 g,紫菀12 g,桂枝12 g,地龙10 g,蝉蜕10 g,石斛20 g,车前子15 g,丹参12 g,佩兰15 g,陈皮15 g,金荞麦25 g,白茅根25 g,砂仁12 g,生甘草8 g,14剂,水煎服,1剂/d,早晚分服。
2024年1月17日五诊,患者气短好转,痰中无血丝,晨起咳嗽,黄痰,双足及下肢麻木,纳可,眠可,眼干,鼻干,二便正常。舌红苔黄腻,脉弦。辅助检查:2024年1月4日于中日友好医院复查胸部CT影像学检查示左肺间质性改变伴感染,部分空洞形成,较2023年3月20日空洞增大,右肺多发炎症,较前略吸收;下肢肌肉神经检查:周围神经呈活动性轴索性病理改变,西医诊断为周围神经病、小纤维神经病,考虑与利奈唑胺、阿米卡星有关,加用甲钴胺片,0.5 g/次,3次/d,营养神经。中医以宣肺降气,健脾化痰为治疗原则。处方如下:橘红12 g,苏子10 g,莱菔子8 g,苍术10 g,茯苓15 g,白前12 g,百部12 g,紫菀12 g,桔梗12 g,地龙10 g,蝉蜕10 g,甘草8 g,丹参12 g,石斛20 g,车前子15 g,佩兰15 g,金荞麦25 g,21剂,水煎服,1剂/d,早晚分服。
2024年3月13日六诊,患者10 d前受凉后出现咯血,每2~3 d出现1次,20~30 mL/次,血色鲜红,咳嗽,痰多,淡黄色痰,口服云南白药胶囊。喷嚏、流涕,气喘,咽干咽痒,眼干,双足及下肢麻木,纳可,二便正常。舌红苔腻,脉弦无力。患者有外感,以苏黄止咳方(晁恩祥教授治疗风咳代表方)加减,治以疏风宣肺,止咳利咽,凉血止血。处方如下:炙麻黄6 g,杏仁10 g,苏叶12 g,苏子12 g,枇杷叶15 g,地龙10 g,蝉蜕10 g,牛蒡子15 g,五味子10 g,前胡10 g,紫菀15 g,麦冬10 g,藕节炭15 g,侧柏炭12 g,金荞麦15 g,橘红10 g,生甘草8 g,14剂,水煎服,1剂/d,早晚分服。
2024年4月3日七诊,患者咯血缓解,4 d前进食辣椒后咯血1次,血色鲜红,咳嗽,痰量较前减少,淡黄色痰,无鼻塞流涕,咽痒咽干,眼干,双足及小腿麻木,乏力,无气短,纳可,眠可,二便正常。舌红,苔白厚腻,脉弦。治以疏风宣肺、止咳利咽、凉血止血。继服上方,14剂,水煎服,1剂/d,早晚分服。将继续随访患者情况。
4 讨论
支气管扩张症病程长,难以根治,目前研究内容仍较单一,未结合多种病症进行考虑,缺乏对病情严重程度的评估方法,难以实现分层管理,缺乏多中心、跨地域合作,缺少急性发作住院次数、年龄、定植相关、影像学、呼吸困难严重程度、24 h痰量等方面的多维评价,无统一的病因学筛查等[2]。脓肿分枝杆菌病是由脓肿分枝杆菌复合群感染所导致的疾病,脓肿分枝杆菌复合群是一种可引起人体致病的重要NTM,是全球范围内引起肺部NTM疾病重要的病原体之一,且发病率逐年增长。肺非结核分枝杆菌肺病中以脓肿分枝杆菌感染最常见,临床治疗常用的消炎药物有利奈唑胺和阿米卡星,但其存在双腓神经、足底神经损伤的药品不良反应。脓肿分枝杆菌复合群对克拉霉素耐药,存在治疗选择较少、药品不良反应常见、治疗效果欠佳、新发感染及再感染率高、仍需高质量基础及临床研究、临床对指南依从率低等问题,使支气管扩张症合并脓肿分枝杆菌感染的治疗更加困难,目前还没有指南推荐的标准治疗方案。
本病例患者使用利奈唑胺和阿米卡星时出现神经损伤,目前已经停用,现口服克拉霉素胶囊,但脓肿分枝杆菌对克拉霉素存在耐药,临床缺乏理想的治疗措施,中医综合治疗存在优势,患者的典型临床表现为慢性咳嗽、咳大量黏痰和反复咯血。针对感染,可予清热解毒、避免长期使用抗生素耐药,减少抗生素的药品不良反应,增强患者的免疫力,预防控制感染。针对痰液,可杜绝生痰之源,廓清气道分泌物,减少痰液的产生。针对咳血,可予收敛止血、宁血通络,因瘀所致咳血者,予化瘀通络,瘀清则血自止。因热等病理因素所致者,予清热凉血、收敛止血等,既病防变,避免大出血发生。然而中医也存在一些局限性,如无法逆转支气管扩张,无法短期彻底清除脓肿分枝杆菌感染等。
以往支气管扩张症合并脓肿分枝杆菌的研究较少。黄献珍等[3]的研究表明,脓肿分枝杆菌肺病多存在支气管扩张。陈建辉[4]发现,脓肿分枝杆菌复合群肺病患者的临床治愈率、症状改善以及影像学改善率均低于其他NTM肺病患者,克拉霉素耐药基因型菌株感染患者的预后较差。郑斐群等[5]发现,脓肿型分枝杆菌感染的胸片和CT表现主要为小结节样斑片状、细网状影、支气管扩张和空洞形成。张丽娜等[6]的研究表明,脓肿分枝杆菌耐药率高、治愈率低、支气管扩张和不规则治疗均是影响治愈的不利因素。西医从影像学和治疗角度研究支气管扩张症和肺非结核分枝杆菌病,多数肺非结核分枝杆菌病均存在不同程度的支气管扩张。支气管扩张症可以合并肺非结核分枝杆菌感染,合并脓肿分枝杆菌感染时,存在克拉霉素耐药等问题,故症状改善以及影像学改善率低,致使治愈率低,预后差。支气管扩张症对肺非结核分枝杆菌感染存在不利影响,不规范的治疗也是影响支气管扩张症合并肺非结核分枝杆菌感染患者预后和康复的主要因素。治疗药物也存在耐药等影响因素,致使预后较差,治疗存在局限性。中医对支气管扩张症合并脓肿分枝杆菌的研究比较匮乏,本病例从中医角度进行探索,为患者提供更多的治疗空间,全方位、多角度地改善患者的症状及生活质量。
支气管扩张症合并脓肿分枝杆菌感染的临床治疗措施有限,长期感染、咳痰、咯血会给患者带来困扰,临床上给予急性期抗感染治疗,慢性期化痰治疗,但不可能长期使用抗生素,应动态监测,预防感染,减少诱因及刺激,中医可以针对支气管扩张症合并脓肿分枝杆菌感染发挥预防感染、提高免疫力、廓清气道痰液、止血宁血的优势。(1)针对感染,抗生素存在长期使用出现耐药及药品不良反应等情况,中医可以清热解毒、抗感染,同时提高患者的免疫力,预防感染。(2)针对咳痰,临床促进痰液排出的药物可以排痰,但无法阻止痰液新生。中医可予健脾化痰以杜绝生痰之源,发挥特色优势。(3)针对咯血,临床无大咯血时缺乏理想的治疗措施,出现大咯血时,若病位在右上肺,外科手术介入也无干预方法,不可采用弹簧圈栓塞术等措施,且介入位置再次大咯血时没有更多有效方法。临床上应在早期患者出现少量咯血时,及时地给予干预,控制感染,预防咯血,可依靠中医收敛止血,宁血通络。部分患者的咯血原因和肺静脉栓塞相关,西医认为此时应疏通血管,和中医的活血化瘀通络也不谋而合。
本病例患者的主要典型问题包括反复感染、长期咳大量黏痰、气短、咯血等,急性期治疗运用“宣肺止咳、化痰通络”法,缓解期治疗运用“调补肺肾、化痰宁血”法。患者初诊时主要包括3个典型症状:(1)慢性咳嗽,以白前泻肺降气、祛痰止咳;百部甘润苦降,专入肺经,润肺止咳,抗痨杀虫;紫菀辛而不燥,润而不寒,润肺下降,化痰止咳;桔梗辛散苦泄,质轻上浮,专入肺经,宣肺利咽,祛痰排脓;以车前子甘寒入肺,清肺化痰。(2)气短、喉间痰鸣,以地龙、蝉蜕、甘草解痉平喘,缓解气道痉挛。(3)大量黏痰,健脾化痰以杜绝生痰之源;以橘红辛能横行散结,苦能直行下降,理气宽中,燥湿化痰,气利痰自愈;以苏子、莱菔子降气化痰;苍术、茯苓健脾化痰,减少痰液分泌;久病入络,以丹参凉血活血、化瘀通络,防止瘀血再生。患者眼干,以石斛清滋为用,滋阴清热。患者二诊时耳部流脓,口干口苦,舌红苔白厚腻,仍有痰,加佩兰辛散芳化脾胃肺湿热。患者三诊时咳嗽缓解,痰量减少,痰中有血丝,口干、眼干,以益气养阴、健脾化湿为法,以生脉散加减益气养阴、润肺宁血;以太子参大补肺气;麦冬润肺滋水,清泻肺热;五味子敛肺生津,收耗散之气;以黄精、山萸肉滋补肾阴,壮水制火;患者偶有气短,以生脉散益气、改善患者的活动耐力;痰中有血丝,兼清热凉血,止血安络;以侧柏炭、白茅根清热、凉血、止血;以藕节炭止血化瘀,止血不留瘀;患者两侧胁肋部疼痛,加元胡理气止痛;患者纳差,加苍术、厚朴理气化湿。患者四诊时有黄痰,加金荞麦清热化痰,祛肺中邪热;陈皮理气化痰;紫菀、白前、百部化痰止咳;患者纳差,加砂仁理气化湿。患者五诊时仍有黄痰,去桂枝、白茅根,加莱菔子、橘红、桔梗加大理气化痰力度。患者六诊时有外感,以晁恩祥教授创立的苏黄止咳方加减疏风宣肺,止咳利咽;患者咯血,加藕节炭、侧柏炭收敛止血;患者咽干、眼干,加麦冬养阴生津;患者咳痰,加金荞麦、橘红清肺化痰。患者七诊时咯血缓解,咳嗽,痰量较前减少,淡黄色痰,治以疏风宣肺、凉血止血,继服上方。
中医综合治疗支气管扩张症合并肺非结核分枝杆菌病存在优势,针对反复感染,可予清热解毒、预防控制感染,从而避免因长期使用抗生素出现耐药情况,以及减少抗生素的药品不良反应。针对大量黏痰,可杜绝生痰之源,廓清气道分泌物,减少痰液产生。针对咯血,可收敛止血、宁血通络。
中医在支气管扩张症合并肺非结核分枝杆菌病领域的研究较少,本病例为该领域的治疗提供了思路,具有多靶点协同、个体化治疗、毒副反应小等优势,可更好地传承中医的学术精华。未来,期待中医治疗可在改善患者的活动耐力、减少急性发作次数、缓解呼吸肌疲劳等方面,进行深入研究和探索。
参考文献
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