来源:创始人 更新时间：2024-11-20
一例耻骨直肠肌失弛缓症针灸治疗的临床病例报告
北京市朝阳区崔各庄第二社区卫生服务中心
耻骨直肠肌失弛缓症是指因耻骨直肠肌痉挛性肥大导致以盆底出口梗阻为特征的排便障碍性疾病［1］。耻骨直肠肌是肛门周围肌群中最大、最长的肌肉，其收缩及舒张的协调运动，对于排便运动的调节起到至关重要的作用。耻骨直肠肌失弛缓症的发病机理尚未完全明确，目前公认其为耻骨直肠肌周围各种因素综合作用导致的无菌性炎症，致使肌束与包裹其的鞘膜间逐渐发生粘连，使肌肉收缩及舒张受限，逐渐僵硬、痉挛，日久则发生肥厚增生，引起便秘。便秘日久，耗气伤血，血虚津亏，津液不足则肠络失去濡润，肠壁血行缓慢则瘀滞不通。目前的治疗方法包括手术及生物反馈治疗。手术治疗包括耻骨直肠肌部分切除术、断端反转包埋术、闭孔内肌自体移植术、经直肠肌松解加横缝术等［2-3］。有研究报道，经肛术式远期有肛门狭窄、瘘和直肠旁间隙脓肿的风险，对肛门功能的影响大［4-5］。生物反馈通过视觉、听觉、语音技术可更好地控制盆腔内的生理活动以及排便，但术后并发症多、风险高、痛苦大、易复发，远期疗效欠佳［6］。本病例运用腹背前后交替电针的方法，特别针刺长强、会阴等特殊穴位，调理任脉、督脉，配合肝经、肾经等穴位，以改善便秘。
1 病例资料
患者，男性，61岁，初诊日期2023年5月16日。
1.1主观资料
主诉：痔疮反复发作40余年，伴肛门坠胀、排便困难10余年。
现病史：40年前，患者因夜间痔疮疼痛难忍就诊于职工医院（现更名为华信医院），诊断为混合痔，给予布洛芬缓释胶囊口服以缓解疼痛，300 mg/次，2次/d。当时无便秘、便血，无肛门下坠感。嘱患者待症状缓解后进行激光切除痔疮手术，术后患者无症状，排便通畅。30年前患者再次出现混合痔，伴疼痛。再次就诊于华信医院给予痔疮消融术，术后疼痛缓解。20年前因痔疮复发就诊于二龙路医院（旧址）进行切除内痔手术，术后出现肛门坠胀感，排便困难，排便时间为15～20 min，后症状无进行性加重。10年前患者因内痔以及部分直肠黏膜脱垂再次就诊于二龙路医院（旧址）行吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）手术，术后粪便不成形，便意频繁，肛门坠胀感加重，排便后自觉未排净。1年前就诊于二龙路医院考虑症状加重的原因与PPH手术植入钉有关，行取钉术，但未取净，仍有部分钉与皮肤黏膜粘连，术后仍有上述症状，未缓解。建议行生物反馈治疗。患者随后于北京市朝阳区崔各庄第二社区卫生服务中心中医科就诊，予以针灸治疗，患者精神欠佳，食欲、睡眠可，存在生理性尿分叉。
既往史：高血压9年，高脂血症5年。
家族史：高血压。
生活习惯：嗜油、盐类饮食，无吸烟、饮酒史。
1.2客观资料
体格检查：中医四诊为身体壮硕，面色黑，舌暗苔白腻，脉沉；体温36.5 ℃，脉搏78次/min，呼吸19次/min，血压132/80 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）；一般情况可，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率78次/min，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛，双下肢未见水肿。
辅助检查：（1）2021年12月28日，腹部正位：横结肠下降；排粪造影：直肠黏膜松弛内脱垂。（2）2022年7月14日，盆腔CT平扫：肛管异常信号，疑感染灶，需结合临床；肛管术后改变。（3）2023年6月21日，肠镜：结肠息肉（切除术）；直肠括约肌超声：PPH术后，部分吻合钉暴露不除外，耻骨直肠肌失弛缓，直肠黏膜内套叠、肥厚；肛管直肠彩色多普勒超声：PPH取钉术后。
1.3对健康问题的评估
初步诊断：耻骨直肠肌失弛缓症，耻骨直肠肌肥厚型便秘。患者的临床表现为粪便不成形，便意频繁，排便时间长，肛门坠胀感加重，排便后自觉未排净。直肠括约肌超声显示，PPH术后，部分吻合钉暴露不除外，耻骨直肠肌失弛缓。经生物反馈治疗，症状有所缓解。
鉴别诊断：本病例应与盆底肌痉挛综合征相鉴别，后者是以盆底肌群痉挛性收缩为主的功能性疾病。
问题的轻重程度及预后判断：本病是慢性疾病，迁延难愈，治疗方法有限，预后尚可。但由于饮食不当、情志因素易复发。（1）中医诊断：便秘病（气血瘀滞、痰瘀互结）。辨证分析：根据耻骨直肠肌肥厚可导致肛管直肠管腔内径变小从而引起粪便通过困难，该类疾病的患者常表现为排便不畅、欲解不得，肛门紧、排便时肛门“打不开”、排出困难等［7-8］。本病例由盆底肌间水肿、收缩不利导致，基本病机为气血壅滞、经络瘀阻，治以和营通络、逐水利络，常用补阳还五汤合少腹逐瘀汤施治。采用腹背前后交替电针治疗方法，俯卧位时，取穴秩边、肾俞、关元腧、大肠腧、次髎、下髎、会阳、长强，其中长强穴、秩边穴选用0.3 mm×75 mm的毫针，针尖向尾骨中央深刺，向患者询问是否有针感放射至肛门部位，其余穴位选用0.3 mm×40 mm的毫针进行针刺；电针取穴秩边、下髎，频率为2～5 Hz，连续波，留针25 min，患者诉电针的感觉类似生物反馈治疗的电刺激，针灸后肛门自觉轻松，针灸2～3次/周；期间于二龙路医院行连续12 d的生物反馈治疗。仰卧位时，先针刺会阴穴（任脉、督脉、冲脉交会穴），嘱患者取侧卧位，下腿伸直，上腿弯曲，进行常规消毒，位置取阴囊根部与肛门连线的中点；选用0.3 mm×75 mm的毫针刺入，患者可感觉针感向会阴部及肛门处放射；留针，嘱患者平卧，针刺其余穴位，可取任脉、督脉、足阳明、足太阳、三条足阴经穴位，中脘、水分、天枢、承山（足太阳膀胱经）、左大横（足太阴脾经，解剖位置为降结肠），气海、关元、中极、提托穴（经外奇穴，乳头直下，前正中线旁开4寸，平脐下3寸处，肛门坠胀感可用）、足三里、复溜、公孙、太冲、照海、百会；嘱患者排空膀胱，中极穴选用0.3 mm×75 mm的毫针刺入，患者可感觉针感向会阴区放射；电针取双侧天枢、承山、左大横，频率2～5 Hz，连续波，留针25 min。（2）2023年5月29日：针灸3次后患者自觉肛门下坠感减轻，但排便费时费力，便后较轻松，状态较前好转，继续按上述方案针灸治疗；2023年6月5日：针灸3次后排便费时减少，排便困难较前缓解，排便次数减少，1次/d，便后有轻松感，自觉状态良好，于二龙路医院行12 d的生物反馈治疗后于华信医院接受盆底肌功能治疗联合盆底磁疗，7 d为1个疗程；2023年6月19日：针灸3次后肛门坠胀感明显好转，排便时间明显缩短，排便通畅，1次/d，生理性尿分叉好转，精神状态进一步好转，建议患者术后保持良好的排便习惯，避免过度抑制排便，并注意调节饮食。
诊疗管理流程：（1）患者，男性，61岁，痔疮反复发作40余年，伴肛门坠胀、排便困难10余年；诊断为耻骨直肠肌失弛缓症，耻骨直肠肌肥厚型便秘；患者的临床表现为粪便不成形，便意频繁，排便时间长，肛门坠胀感加重，排便后自觉未排净。（2）本病例为慢性疾病，迁延难愈，治疗方法有限，预后尚可，但由于饮食不当、情志因素易复发。（3）治疗方案：采用腹背前后交替电针治疗的方法，俯卧位，取穴秩边、肾俞、关元腧、大肠腧、次髎、下髎、会阳、长强，电针取穴秩边、下髎。仰卧位，取穴会阴、任脉、督脉、足阳明、足太阳、三条足阴经穴位，中脘、水分、天枢、承山、左大横、气海、关元、中极、提托穴、足三里、复溜、公孙、太冲、照海、百会、中极穴，电针取穴双侧天枢，承山、左大横。频率2～5 Hz，连续波，留针25 min，针灸2～3次/周。（4）注意事项：禁食辛辣刺激食物。
1.4对问题的处理计划
检查计划：建议患者治疗6个月后可进行肠镜、肛管直肠彩色多普勒超声检查。
治疗计划：每周进行3次针灸治疗，可配合补中益气汤。目前患者的症状明显减轻，可每周针灸1～2次以巩固疗效。肛门坠胀感明显减轻，排便时间缩短，大便通畅，生理性尿分叉好转，精神状态明显好转，对疗效较满意。
药物治疗：给予补中益气颗粒口服，3g/次，2～3次/d；配合麻仁滋脾丸口服，90g/次，2次/d。
非药物治疗：每周进行3次针灸治疗，配合每周1次的生物反馈治疗，积极调畅情志，保持心情愉悦。
转诊标准：治疗过程中如出现便秘进行性加重，便次频繁，排便不尽，排便时间延长，肛门或骶区疼痛，腹痛，腹胀，恶心，呕吐，停止排气、排便，立即转入上级医院专科进一步治疗。
2 病例特点、分析、评估
耻骨直肠肌失弛缓症属于盆底失弛缓型出口梗阻型便秘，由耻骨直肠肌紊乱引发。本病例患者经电子结肠、直肠镜检查结果排除肠道病变，根据排粪造影结果提示耻骨直肠肌失弛缓，肛管直肠压力升高并结合排便障碍病史明确诊断。本病属于中医“便秘”范畴，病位在大肠。取足太阳膀胱经腧穴，足太阳膀胱经的经别别入于肛，故深刺下髎穴可直接作用于肛门，有“开魄门”之功。中脘、天枢及上巨虚为肠病治疗常用腧穴［9］，有通调肠腑、升清降浊之功。腹结为腹气结聚处，主腹内结聚之病，可通腑行气、调畅气机；大横具有健脾行津兼清大肠燥热的功效。腹结与大横均位于腹部结肠附近，为足太阴脾经腧穴，体现了腧穴的近治作用。会阴穴是任脉、督脉、冲脉的交会穴，为治疗脱肛的要穴，配合提托穴效果更佳。长强穴为督脉的络穴，是主治便秘的要穴。
3 随访记录
患者在北京市朝阳区崔各庄第二社区卫生服务中心中医科接受1个月的针灸治疗，共计12次。（1）2周后电话随访患者，主诉排便肛门坠胀感有所减轻，排便时间缩短，排便通畅，生理性尿分叉改善，精神状态好转。（2）1个月后随访患者，主诉每2周接受1次生物反馈治疗，症状明显好转。（3）6个月后随访患者，主诉排便肛门坠胀感有所减轻，排便时间缩短，排便通畅，生理性尿分叉消失，精神状态大为好转。（4）直肠括约肌超声显示PPH术后，部分吻合钉暴露不除外，耻骨直肠肌失弛缓，直肠黏膜内套叠、肥厚。（5）肠镜示结肠息肉（切除术）。（6）健康教育：形成良好的排便习惯，多进食粗纤维食物，禁食生冷刺激性食物，保持心情愉悦，适当运动，多做呼吸法提肛运动锻炼盆底肌。
4 讨论
耻骨直肠肌失弛缓型便秘又称“盆底功能性疾病”，主要表现为耻骨直肠肌痉挛，从而引发盆底出口处堵塞，导致耻骨直肠肌纤维肥大，进而可能引起局部的炎症，加剧患者的病情。目前，耻骨直肠肌的感染已被认为是其主要的发病机制，当患者排便时，会出现部分肌肉的剧烈疼痛，从而引发肌肉的收缩，久而久之出现痉挛；此外，由于部分肌肉存在炎症，可引发耻骨直肠肌纤维水肿、玻璃纤维化，产生瘢痕，进而引发肌纤维肥大，从而阻止耻骨直肠肌的伸展，引发肛门出口梗阻，出现排便困难。
《黄帝内经·素问》指出，耻骨直肠肌综合征是脾胃受冷、肠内存在热气所致，可以通过治疗缓解症状，然而，目前尚无方法完全解决术后的疼痛、出血、感染、手术瘢痕及其导致便秘复发的问题。张仲景对于便秘的认知已经十分深入，其指出寒热虚实截然不同的病机，并建立了泻下、润下或蜜煎导诸法，而当今的观点是，便秘的发生主要是肠道传递失职所致，其中以虚居多，虚实掺杂。对于病症，应该根据其是否存在虚实来进行诊断和治疗。若为实证，重点为排除病毒和清除肠道内的阻碍，同时也要注意补充营养和润滑肠道；若为虚证，重点应为补充营养和润滑肠道。
耻骨直肠肌失弛缓症在诸多文献中未见针灸治疗的相关报道，此病可归类为“便秘病”，部位在肛门、会阴部，联络任脉、督脉、足太阳、足阳明、三条足阴经。本病例重点针灸：长强穴（督脉的络穴、督脉、足少阳、足少阴经），会阴穴（任脉、督脉、冲脉交会穴），秩边穴（足太阳经），中极穴（膀胱募穴、任脉、足三阴经交会穴），提托穴（经外奇穴，乳头直下，前正中线旁开4寸，平脐下3寸处，肛门坠胀感可用），以上穴位需采用0.3 mm×75 mm的毫针刺入，患者可感觉针感向会阴区、肛门周围放射。经电针治疗，配合补中益气汤及生物反馈治疗，患者的排便时间由此前的1 h缩短为30 min，排便次数由此前的3～4次/d减少至1～2次/d，肛门坠胀感减轻，排便较顺畅，全身乏力明显好转。
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