来源:创始人 更新时间：2024-12-06
一例脊膜强化的神经梅毒临床特点分析并文献学习
首都医科大学附属北京地坛医院神经中心（神经内科）主治医师 张文静
梅毒是由梅毒螺旋体感染引起的一种慢性、系统性的性传播疾病，是我国最常见的性传染病之一[1]。目前，我国梅毒的发病率正逐年增长，据中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心报告，其发病率由2014年的30.93/10万增长至2019年的38.37/10万，年均增长4.41％[2]。未经治疗的梅毒患者中约25％～40％可发生神经系统感染[3-4]。神经梅毒可发生在梅毒螺旋体感染后的任何阶段，是梅毒最严重、最常见的并发症[5]。神经梅毒的临床表现呈非特异性[6]，极易与其他疾病混淆，且各型可以同时存在，给诊断带来一定难度，易导致漏诊或误诊，给家庭和社会带来沉重的照护负担，是破坏社会和谐的重大公共卫生问题。本文通过对首都医科大学附属北京地坛医院确诊的1例脊膜型神经梅毒病例进行报道，结合相关文献进行回顾分析，旨在为临床提供参考依据。
1 病例资料
1.1主观资料
主诉：肢体麻木、走路不稳4年。
现病史：患者4年前无明显诱因出现双脚踝以下麻木、双下肢游走性疼痛，就诊于当地医院，头CT未见异常，予甲钴胺口服，症状无明显改变。后上述症状逐渐加重，出现洗澡时闭眼站立不稳，跑步及打球时无法控制平衡，伴前胸部束带感，臀部、脚底增厚感，排尿费力、尿频，便秘。再次就诊于当地医院，发现梅毒快速血浆反应素试验阳性，滴度为1∶32，完善腰椎穿刺检查，发现脑脊液（cerebral spinal fluid，CSF）中白细胞153×106/L、蛋白47.7 mg/dL，CSF梅毒快速血浆反应素试验1∶1，诊断为神经梅毒。2年前于首都医科大学附属北京地坛医院住院进行“驱梅”、抗感染治疗2疗程。患者诉闭眼站立不稳的症状有好转，胸腰部束带感减轻。4个月前患者自觉四肢游走性疼痛较前加重，天气冷、活动量大时明显，严重时影响睡眠；小便便意不明显，有时出现尿液滴漏；跑步困难，上楼梯至3楼出现双下肢“发沉”“发木”感；下楼梯困难，需扶楼梯扶手，自觉脚底不稳、怕跌倒。现为进一步评估病情进行“驱梅”治疗收入院。发病以来，神志清，精神可，饮食尚可，睡眠尚可，大便便秘，小便便意差、排尿费力、尿频，偶有尿液滴漏（同上），体质量无明显改变。
既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认其他传染病史，否认食物、药物过敏史，否认手术、外伤史。
家族史：否认家族史，否认遗传病史、传染病史，否认冠心病、高血压及糖尿病病史。
生活习惯：16年前有高危性行为，曾出现会阴部皮损，未治疗，自诉已自愈。否认吸烟史，应酬性饮酒，未婚，未育。
1.2 客观资料
体格检查：（1）一般检查。体温36.8 ℃，脉博63次/min，呼吸18次/min，血压131/75 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿性啰音，双下肢未及凹陷性水肿。（2）专科查体。神清，构音可，时间、地点、定向力可，记忆力、计算力粗测正常。双侧瞳孔等大等圆，直径3.0 mm，对光反射迟钝，调节反射存在，双眼动充分，未及复视、眼震，双侧面纹对称，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力可，肌容积正常，双上肢腱反射降低，双下肢腱反射未引出，双手指鼻试验（睁、闭眼）稳准，双下肢跟膝胫试验睁眼稳准，闭眼不稳，T8以下针刺觉、音叉振动觉减退。双侧Babinski征阴性。颈软，脑膜刺激征阴性。闭目难立征阳性。步态：感觉性共济失调步态。
辅助检查：（1）生化检查。梅毒确诊（血清）——梅毒快速血浆反应素试验（32倍）阳性；梅毒确诊（CSF）——梅毒快速血浆反应素试验（原倍）阳性。CSF常规+生化，白细胞计数153×106/L，白蛋白47.7 mg/dL。（2）其他辅助检查。磁共振颈椎增强（2023年2月）示颈髓未见明显异常改变，C3～4、C5～6、C6～7椎间盘轻度突出；磁共振胸椎增强（2023年2月）示胸椎退行性变，部分椎间盘变性；磁共振腰椎增强（2023年2月）示T11水平脊髓变细，马尾神经异常强化，请结合临床病史，建议复查。腰椎退行性变，L4/L5及L5/S1椎间盘突出。上肢体感诱发电位（2023年2月）示双上肢深感觉传导通路未见明显异常。下肢体感诱发电位（2023年2月）示双下肢深感觉传导通路未见明显异常。
1.3 对健康问题的评估
初步诊断（含诊断依据）：（1）定位诊断。中脑顶盖前区，双侧瞳孔对光反射迟钝，调节反射存在，即光近反射分离，考虑阿罗瞳孔改变。T8脊髓后索，双下肢麻木、疼痛、胸部束带感，查体T8以下针刺觉减退，定位于T8脊髓。行走不稳，闭眼站不稳，查体T8以下音叉振动觉减退，双下肢跟膝胫试验睁眼稳准，闭眼不稳，闭目难立征阳性、感觉性共济失调步态，定位于后索。周围神经，双上肢腱反射减退、双下肢腱反射未引出。自主神经，大、小便异常。（2）定性诊断（初步）。患者为中年男性，起病隐匿，CSF梅毒相关指标符合神经梅毒诊断标准，故神经梅毒诊断明确。结合临床表现主要为行走不稳、双下肢麻木、疼痛，闭眼站不稳，伴有胸部束带感，大、小便异常，查体提示脊髓后索受累，故初步考虑为神经梅毒-脊髓痨。
鉴别诊断：脊髓亚急性联合变性、糖尿病性脊髓病。
问题的轻重程度及预后判断：根据患者的症状、体征、血清及CSF改变等辅助检查结果，治疗后改变等进行严重程度及预后判断。
诊疗管理流程：见图1。
图1 诊疗管理流程图
1.4 对问题的处理计划
检查计划：完善入院常规检查，如心电图、胸部CT、腹部超声、超声心动图等，评估有无梅毒靶器官受累可能；完善上肢、下肢诱发电位评估深感觉受累范围及程度，完善颈椎、胸椎、腰椎增强MRI，评估有无脊髓占位、脊膜、神经根异常等。
治疗计划：予强的松预防赫氏反应；待青霉素皮试阴性后，予青霉素静脉滴注，进行“驱梅”、抗感染治疗；予维生素B1、甲钴胺营养神经，加巴喷丁缓解疼痛。
药物治疗：强的松20 mg，1次/d，口服2 d；青霉素400万单位，每4 h给予1次，静脉滴注14 d；维生素B1 10 mg，3次/d；甲钴胺0.5 mg，3次/d；加巴喷丁胶囊0.3 g，3次/d。
2 病例特点、分析、评估
患者为中年男性，起病隐匿，主因肢体麻木、走路不稳4年入院。16年前曾有高危性行为。外院梅毒快速血浆反应素试验阳性。CSF梅毒相关指标：白细胞153×106/L、蛋白47.7 mg/dL，CSF梅毒快速血浆反应素试验1∶1，符合《梅毒、淋病和生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南（2020年）》的诊断标准[7]。神经梅毒在梅毒早晚期均可出现，可分为无症状神经梅毒、脑脊膜神经梅毒、脑膜血管梅毒、脑实质梅毒。本例患者的临床表现为下肢麻木、疼痛、行走不稳，闭眼站不稳，伴有胸部束带感，大、小便异常，查体提示脊髓后索受累，故分型考虑为脑实质梅毒-脊髓痨。因患者脊髓后索受累、查体存在感觉平面，完善颈、胸、腰椎脊髓增强磁共振提示C7～T1、胸腰段、马尾神经强化，这种影像学改变在既往研究中关注较少，建议对伴有脊髓症状或体征的患者进行脊髓增强MRI检查，以评估脊髓受累的区域及范围，同时动态监测血清及CSF梅毒相关化验的改变。
3 随访记录
治疗1年后随访：（1）主诉症状：患者行走不稳较前好转，仍有发作性肢体麻木、疼痛，口服加巴喷丁胶囊症状可缓解。（2）影像学复查结果：磁共振颈椎增强（2024年2月）示C7～T1脊膜轻度强化，C3～4、C5～6、C6～7间盘轻度突出。磁共振胸椎增强（2024年2月）示胸椎退行性变，胸腰段硬脊膜增厚并强化，请结合临床。磁共振腰椎增强（2024年2月）示马尾神经异常强化，请结合临床病史，建议复查；腰椎退行性变，L4/L5及L5/S1椎间盘突出；L5/S1椎体终板炎可能性大。对比2023年2月27日MRI，未见明显变化。上肢体感诱发电位（2024年2月），双上肢深感觉传导通路未见明显异常。下肢体感诱发电位（2024年2月），双侧T12（N22）、双顶P40潜伏期侧间差大于正常值，双侧N22～P40峰间潜伏期侧间差大于正常值。（3）健康教育：嘱患者避免再次感染，3个月后复查血梅毒相关指标改变，必要时复查腰椎穿刺及“驱梅”、抗感染治疗。
4 讨论
神经梅毒分为早期和晚期神经梅毒。早期神经梅毒包括无症状型神经梅毒、梅毒性脑膜炎及脑膜血管梅毒；晚期神经梅毒为脑实质梅毒，包括麻痹性痴呆、脊髓痨及树胶肿[8]。本例患者起病隐匿，符合神经梅毒的诊断标准[4,7,9]。临床表现为走路不稳、肢体疼痛、自主神经障碍，主要体征有脊髓后索受累和阿罗瞳孔，诊断为脊髓痨。但该患者的脊髓增强MRI表现为累及颈髓脊膜、胸髓脊膜和马尾神经广泛区域长节段的弥漫异常信号，病变处可见线状强化。此现象在以往文献未曾或罕见报道。脊膜型神经梅毒的MRI表现报道较少，对于伴有脊髓症状或体征的神经梅毒患者，进行脊髓增强MRI扫描可评估脊髓受累区域和损伤的严重程度。血脊髓屏障结构位于椎管内血管和中枢神经系统实质间，被血管内皮细胞紧密包绕[10]。脊髓实质和中央管由星形胶质细胞、室管膜细胞形成，软脑膜和脊髓脑膜边缘富含胶质纤维酸性蛋白[10]。脊膜型神经梅毒的机制尚未完全明确，推测梅毒螺旋体可能侵入神经系统，引发对中枢神经系统实质的免疫反应，如胶质纤维酸性蛋白表达增多，并进一步破坏血脊髓屏障，脊膜型神经梅毒可能涉及星形胶质细胞，未来针对胶质纤维酸性蛋白免疫反应的研究可为疾病机制提供新的见解。因此，建议临床对伴有脊髓症状或体征的患者进行脊髓增强MRI检查，以评估脊髓受累的区域及范围，后期对患者进行神经影像随访及病情评估。然而，由于缺乏特征性的临床和影像学表现，导致难以将脊膜型神经梅毒与其他疾病进行区分。鼓励更多的临床医师不断尝试新的检测方法，扩展诊疗思路，以提高神经梅毒不同分型的诊断率及治愈率。在今后的研究中，开展多中心研究，扩大样本量，增加前瞻性研究，重点分析星形胶质细胞活化诱导的神经炎症与脊膜强化的机制研究，以寻找脊膜型神经梅毒早期诊断的生物标志物。
参考文献
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