一例糖尿病患者维持血液透析的中医个案护理

中国中医科学院望京医院血液净化中心主管护师 王湛

中国中医科学院望京医院血液净化中心副主任护师 许慧荣

中国中医科学院望京医院血液净化中心主管护师 李晓娟

中国中医科学院望京医院血液净化中心主任医师 邱模炎

中国中医科学院望京医院血液净化中心副主任医师 栾洁

中国中医科学院望京医院血液净化中心主任医师 王绍华

中国中医科学院望京医院血液净化中心主管护师 康羽

中国中医科学院望京医院血液净化中心主管护师 徐露

维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是慢性肾衰竭患者的一种终生替代治疗方法。最新研究表明，我国慢性肾脏病患病率为8.2％^[1]，其中糖尿病肾病的患者占比较大，糖尿病肾病患者的机体代谢絮乱相对复杂，护理难度较大，并发症较多，虽然有比较广泛的关于血液透析患者生活质量的干预性研究，但临床中患者的生活质量并未得到有效改善。近年来，我国也开始推行个案管理，如肿瘤^[2]、腹膜透析^[3]以及乳腺癌患者的个案管理^[4]。有研究表明，自我管理模式和协同护理模式对患者的健康教育有积极作用^[5]。本病例通过四诊合参给予患者辨证施护、辨证施膳、辨证施护、辨证施养等中医护理方案，对患者的各项指标及生活质量进行评估干预，其中患者的喘憋、营养差、乏力、睡眠差等症状均有明显改善。本文对本病例采用的中医护理进行个案总结，旨在为建立规范的维持性血液透析患者的中医个案管理模式提供参考。

1  病例资料

患者男性，年龄53岁，2012年诊断为高血压，2017年首次发病（出现泡沫尿症状），2018年发现肾功能不全，2022年3月开始首次透析治疗。

1.1主观资料

主诉：食欲差，恶心；睡眠欠佳；尿量1 000～2 000 mL/d，夜尿多；大便不调。

现病史：患者2002年因视网膜脱落发现2型糖尿病，注射胰岛素30 R控制血糖，后改为门冬胰岛素，血糖控制尚可。2017年因泡沫尿于中日友好医院检查，示尿蛋白（+），未接受系统治疗；2018年于社区医院检查，示血肌酐170 μmol/L，口服百令胶囊，控制血压、血糖；2010年3月因皮肤瘙痒于社区医院检查，示血肌酐298 μmol/L，后于中日友好医院口服复方α-酮酸片、尿毒清治疗，复查示血肌酐320 μmol/L；2020年5月于北京协和医院就诊，建议控制血压、血糖；2021年7月因血肌酐500 μmol/L，于北京中医药大学东直门医院接受住院治疗，出院时示血肌酐390 μmol/L；2021年10月因血肌酐500 μmol/L于北京中医药大学东直门医院就诊，建议接受自体动静脉内瘘成形术后准备透析；2021年12月初因高钾血症于首都医科大学附属北京安贞医院就诊，予口服降钾树脂治疗；2021年12月28日于中国中医科学院望京医院血管外科行内瘘成形术；2022年2月因双下肢水肿、胸口不适于中国中医科学院望京医院门诊就诊，予布美他尼1 mg口服，1次/d，进行利尿治疗；2022年4月2日患者因水肿加重、纳差乏力于中国中医科学院望京医院血管外科接受血液透析治疗，3次/周。

既往史：慢性肾炎、糖尿病肾病。

家族史：母亲高血压，父亲糖尿病。

生活习惯：患者糖尿病20余年，坚持胰岛素控制血糖，由于工作原因导致生活不规律、应酬较多，习惯饮酒及浓茶、抽烟、熬夜。进行血液透析后，经中国中医科学院望京医院血液净化中心健康教育，其改变生活习惯，开始戒烟、禁酒，减少应酬。目前患者的生活较规律，饮食清淡，但睡眠欠佳。

1.2客观资料

体格检查：（1）西医检查。血压为152/69 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），心率81次/min，呼吸18次/min，一般状况良好，营养状况较差，有贫血（贫血面容），下肢中度浮肿，心脏扩大，心律齐，无心包杂音。化验检查示，血红蛋白84 g/L，白细胞6.9×10⁹/L，血小板计数165×10⁹/L，血清肌酐631 μmol/L，血尿素氮26.1 mmol/L，血尿酸416 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶15.3 U/L，天冬氨酸氨基转移酶11.9 U/L，碱性磷酸酶90 U/L，白蛋白定量37.26 g/L，血糖6.66 mmol/L，甘油三酯2.26 mmol/L，血清总胆固醇2.89 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.98 mmol/L，全段甲状旁腺激素673.4 pg/mL。（2）中医检查。望诊：神色形态为神识清楚，面色晄白，形体中等；闻诊：声息气味为语气清晰，气息均匀，声音无嘶哑，未闻及异常气味；问诊：畏寒，纳差，恶心，倦怠乏力，口干咽燥，夜寐不安，夜尿清长，大便时干时稀。舌象：舌淡红偏暗，苔薄黄腻；脉象：脉沉弱。

辅助检查：患者既往有心包积液、胸腔积液史，复查超声心动图、胸腔彩色多普勒超声检查、腹部浅表组织肿物彩色多普勒超声检查。脐两侧腹壁皮下脂肪层可见稍强回声，边界尚清，右侧4.3 cm×1.0 cm，左侧4.4 cm×1.1 cm，可见点状血流信号。胸腔彩色多普勒超声检查，患者取坐位，左侧胸腔未见明显液性回声，右侧胸腔可见液性回声，范围9.3 cm×3.3 cm，内透声尚可。

1.3对健康问题的评估

初步诊断：（1）中医诊断为慢性肾衰竭，辨证为脾阳亏虚、湿热内阻。（2）西医诊断为慢性肾衰竭、2型糖尿病^[6]。

鉴别诊断：中医中，肾衰病与癃闭相鉴别；西医中，慢性肾衰竭与急性肾衰竭相鉴别。

病情轻重程度与预后：病情较重，需积极调护，预后尚可。（1）身体评估，患者神清，精神状态欠佳，血压为152/69 mmHg，心率81次/min，呼吸18次/min，体温36 ℃，体质量89.2 kg，营养状况欠佳，有贫血面容，乏力，下肢中度浮肿，近期体质量无明显变化，大便1～2 次/d，无尿；透析期间体质量增长≥5％，超滤量＞3 000 mL，低血压发生率为47.8％。根据Barthel指数进行评估，评分为95分；根据Morse跌倒危险因素评估量表进行跌倒因子评分，评分为10分。（2）心理评估，采用广泛性焦虑障碍量表进行评估，患者处于中度焦虑状态，担心身体、营养、治疗问题。（3）社会评估，采用KDQOL-SFTM量表-肾病和透析相关生存质量-社会支持部分进行评价，评分为83.3分。

诊疗管理流程：见图1。

图1 诊疗管理流程

1.4对问题的处理计划

检查计划：中医治则为温补脾肾，补气活血，清利湿热。

治疗计划：以温补脾肾、补气活血、清利湿热为原则给予相应的中医非药物治疗方法。改善营养状况；提高患者的日常生活能力及活动耐力；改善憋气症状；减轻患者的焦虑情绪，提高睡眠质量。

药物治疗：给予中药进行调理，鉴于血液透析患者需控制透析期间体质量增长不超过干体质量5％的限制，暂不予中药汤剂治疗，先予口服中成药治疗，治疗方案为附子理中丸9 g×10丸×2盒，1丸/次，2次/d（温中健脾）；金匮肾气丸6 g×10丸×2盒，1丸/次，2次/d（温补肾阳，行气化水）；黄葵胶囊0.5 g×30粒×2盒，5粒/次，3次/d（清利湿热）。

非药物治疗：（1）针对营养状况差，对患者进行辨证施膳。在饮食方面加强健康教育，给予患者及家属饮食指导，本例患者的中医证候属气虚血瘀、痰阻血瘀，为增进患者的食欲，根据患者的饮食喜好制订饮食计划，指导患者宜选滋阴补气、养阴清肺、通阳泄浊且富含优质蛋白的食物，宜食行气活血化瘀、通阳泄浊之品，如鸡肉、蛋、奶、牛肉、山药、木耳、白萝卜、百合等；患者每周进行4次透析治疗，保证三餐定时定量、合理分配能量和营养素，确保营养均衡的同时控制每日的出入量，以免增加心脏负担。（2）活动无耐力主要因脾虚不能化生水谷精微，气血来源不充，形体失养，故见面色晄白、倦怠乏力；基于此进行辨证施药与辨证施治与相结合。中药调理以益气活血中药口服为主，透析时含西洋参片及生脉饮调节血压、改善心功能，汤剂主要以生黄芪、太子参、党参、丹参、茯神、赤芍、郁金、麦冬、姜半夏、陈皮、焦当归、苍术等为主，饭后温服，健康教育主要指导患者适当调整饮食以补脾胃、适当运动以活血。中医技术可选用艾灸，选穴中脘、关元、足三里、三阴交等穴以调理脾胃、补益气血。（3）患者气体交换受损主要因中阳不振，健运失司，气不化水，致水邪泛滥，故下肢水肿；水湿之邪，郁而化热，阻止气机，故见胸脘痞闷、恶心、苔薄黄腻；脉沉弱，属脾肾阳虚之象。中医为脾肾亏虚进行辨证施护，中医理论中主要为脾肾阳气亏损，使头部、四肢失去阳气的温煦所致。中医调理以遵医嘱给予滋阴润肺、养阴清肺中药口服，指导患者中药温服，少量多次，避免出现短时间内血钾浓度过高。本例患者的中医诊断属气虚血瘀、痰阻血瘀证，术后有心悸气短，汗出等症，遵医嘱可在透析中进行穴位贴敷，选取双侧肺俞穴位来缓解症状；耳穴贴压：选取肺、气管、神门、皮质下等穴位；透析中指导患者进行肺康复训练，缩唇呼吸；患者居家时进行中医六字诀之“呬”练习，并录制视频供患者练习。故在透析期间嘱咐患者每天严格监测出入量，严格控制水钠摄入，避免摄入水过多而引起心衰；起居有常，指导患者进行有效的运动训练，制订透析食谱，均衡营养，合理饮食，使其养成健康生活方式，提高生活质量。告知患者呼吸功能锻炼的重要性以获得患者的良好配合，现有研究表明，运用心肺康复护理能积极改善患者的心肺功能，心脏康复与肺脏康复相结合方可实现最大的治疗效果，在家适当进行心肺功能训练，可提高肺部纤毛运动的活力，将细菌、病毒、痰液等有效排出呼吸道，从而减少呼吸道感染的风险^［7］。（4）睡眠质量欠佳主要因肾气不足，膀胱气化不利，故见夜尿清长；中阳不振，健运失司，气不化水，致水邪泛滥，故下肢水肿，气血不足，血不养心，神不守舍，故见失眠；且津液亏虚不能上承，故口干咽燥。在中医护理方面进行辨证施养，给予患者心理护理，保持情绪稳定，鼓励患者表达内心感受，给予针对性心理支持。研究表明，维持性血液透析患者的心理状况普遍较差，主要表现为躯体化、抑郁、焦虑等，会影响患者的康复及预后，导致血液透析治疗中并发症发生率升高，使血液透析中不稳定因素增多，治疗风险增大^［8］。在透析过程中认真倾听其主诉，和患者进行沟通，给予患者力所能及的帮助。指导患者头部刮痧、开天门手法按摩等中医技术帮助患者潜阳入阴、改善睡眠，并指导患者家属按摩手法进行延续护理。

转诊标准：门诊科室指导患者不适随诊，无转诊标准。

2  病例特点、分析、评估

患者自2017年出现蛋白尿，目前因肾衰行血液透析2年余，可见患者肾病日久，久病耗气伤阳，以致肾阳虚衰不能温养脾阳，终则脾肾阳气俱伤而成^[9]。临床主要表现为因脾阳亏虚，致脾失健运、胃肠的纳谷及传化功能失常，故见畏寒、纳差不思饮食；因脾虚不能化生水谷精微，气血来源不充，形体失养，故见面色晄白、倦怠乏力；气血不足，血不养心，神不守舍，故见失眠；且津液亏虚不能上承，故口干咽燥；肾气不足，膀胱气化不利，故见夜尿清长；中阳不振，健运失司，气不化水，致水邪泛滥，故下肢水肿；水湿之邪，郁而化热，阻止气机，故见胸脘痞闷、恶心、苔薄黄腻；脉沉弱，属脾肾阳虚之象。护理评估为营养状况差、活动无耐力、气体交换受损、睡眠质量差。

3  随访记录

随访时间：每次透析期间。

不良反应：无不良反应。

随访结果：见表1。

表1 随访结果

患者转归：（1）改善患者的透析方案，4次/周，继以药物治疗和改善饮食治疗肾性贫血，血红蛋白由84 g/L上升至126 g/L，营养得到改善，随时关注患者的实验室指标。（2）在透析结束后静脉注射左卡尼汀注射液1 g+灭菌注射用水10 mL以补充肉碱，提高患者机体的自主能力，减轻乏力症状，改善气虚血瘀。（3）由于患者干预前有胸腔积液，治疗方案以加强超滤脱水和中医非药物治疗的方法改善患者的气喘症状，现患者已无气喘症状。（4）患者营养得到改善，已无胸腔积液，睡眠质量明显提高，精神较前饱满。（5）健康教育：和患者进行一对一个体化的健康指导和宣教，医护制订护理治疗方案后和患者随时沟通，便于观察患者情况，随时关注患者的状态进行动态管理，遵医嘱进行用药指导，于药盒上注明服药时间、剂量和次数，于线上群聊内监督患者用药情况，增强患者的依从性和用药意识；建议患者定期复查心脏，严格按医嘱用药。每周可通过线上群聊以短视频、图文、音频等形式向患者推送健康宣教内容，由浅入深、由简单到复杂引导患者客观评价自身能力，使其增强采取健康行为的信心，提高自我效能感。

4  讨论

随着血液透析技术的不断完善和发展，血液透析患者的生存时间、生活质量不断提高，病死率逐渐下降。但血液透析并不能解决患者所有问题，血液透析患者常合并多种并发症，如失衡综合征、顽固性皮肤瘙痒、便秘、营养不良、乏力、喘憋及失眠等，目前临床尚缺乏行之有效的治疗方法，严重影响患者的生活质量。有研究认为，血液透析的并发症较多，风险较大，及早对并发症进行治疗尤为重要^[10]。《血液净化标准操作规程》（2021版）中对各种慢性并发症的预防和治疗给出了指导性的意见，但预防和治疗措施局限于西医干预，如药物干预等，但黄盈^［11］对血液透析常见并发症及防护进行研究发现，药物干预需综合考虑患者病情的复杂情况，尤其是出现两种或多种并发症的患者，临床应谨慎确定用药方案，在考虑了药物不良反应的前提下，应避免对于一种并发症的治疗但导致其他并发症的发生。《血液净化标准操作规程》（2021版）提出，运动能改善患者的钙磷代谢、营养状况、生活质量、心理与睡眠状况，防治肌肉萎缩，提高免疫、心肺功能与透析的充分性，还有助于控制血压与血糖，同时也提出运动需在康复师的指导下通过康复评定后制订个体化运动处方，但现有条件下这种非药物干预方式难以普及。由此可见虽然临床通过开展多种血液透析模式、多种护理方法干预、定期健康教育、定期体检及药物干预等多种方案降低血液透析并发症的发生率，但其中多种并发症仍然严重影响维持性血液透析患者的生活质量。本病例查阅近5年针对血液透析患者并发症干预的相关文献发现，现有针对这些并发症采用中医外治法进行干预的临床对照研究中，尉万春等^［12］用艾灸治疗发现可以提高患者的内脏脂肪含量，延缓患者的肌肉消耗，提高患者的基础代谢率，改善血液透析患者的营养不良状况；郭存霞等^[13]采用督灸可有效缓解血液透析患者中等程度以上的疲乏症状。

故本病例针对患者的喘憋、营养不良、乏力、睡眠质量差等并发症在中医四诊合参的基础上，进行辨证施药、辨证施膳、辨证施护、辨证施养，取得了明显的效果，患者由治疗前的营养状况差，即血红蛋白由84 g/L上升至126 g/L，白蛋白由治疗前37.26 g/L上升至39.6 g/L，提示患者的营养状况得到明显改善，干体质量随每次透析进行调整，B型尿钠肽由治疗前500～870 pg/mL下降至200～300 pg/mL，干体质量下降，心包积液症状减轻，经以上中医治法治疗的患者乏力及睡眠质量症状都有明显的好转。

由此可见，通过对患者进行个体化的中医护理方案能够改善患者透析的并发症，提高患者透析的生活质量，同时在个案护理期间，向患者制订规范的用药方法，强调行为控制的重要性，根据其护理需求制订健康促进策略，引导其纠正不良生活习惯，通过个性化的饮食指导、肺功能的训练、中医护理的指导等治疗措施，促使患者病情得到控制。因此，从中西医结合多维度治疗护理的思路对血液透析患者进行个性化管理，对改善患者并发症，促进患者回归社会具有一定的意义，值得临床普及。

参考文献

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