一例不典型急性心肌梗死患者的社区急救病例报告

北京市朝阳区八里庄社区卫生服务中心全科主治医师 昝胜楠

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是因冠状动脉血供骤然下降或完全中断，使心肌严重、持久、急性缺血造成的心肌急性坏死性疾病^[1]。其典型症状是以胸痛为主的一系列临床表现，依据症状、病史、心电图、心肌酶谱测定等诊断并不困难。但20％～25％AMI患者的胸痛症状并不典型，而以其他症状首发为主，临床将此类患者称为不典型症状心肌梗死或无痛性心肌梗死^[2]。由于症状不典型导致诊断及治疗延迟，故此类患者的死亡率高于典型患者。社区就诊患者以老年人居多，不典型症状心梗发生率高，需全科医师加强重视。

1  病例资料

患者男性，年龄68岁，接诊日期2022年9月13日。

1.1主观资料

主诉：乏力3 d。

现病史：患者自诉3 d前进食“豆角”后出现明显乏力，伴恶心、腹泻2次，为黄色稀水样便，伴大汗，无胸痛、心悸，无头晕、头痛，无腹痛、呕吐，无咽痛、咳嗽、呼吸困难等不适症状，未接受诊治。卧床休息3 d，自觉乏力症状持续不缓解，2022年9月13日就诊于北京市朝阳区八里庄社区卫生服务中心门诊。患者自发病以来，神清，精神差，食欲差，小便少，腹泻2次后未解大便。

既往史：近1年多次监测血压，最高达160/100 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），未接受诊治；痛风病史半个月，已服药，具体检查及服用药物情况不详；平素未规律体检，否认糖尿病、高脂血症、冠心病、脑血管病等慢性病史，否认食物、药物过敏史，否认肝炎、结核病史，否认手术、外伤史。否认传染病接触史。否认输血史。

家族史:否认家族性遗传病史。

生活习惯：无吸烟史，不饮酒，饮食偏咸，无规律运动。

1.2客观资料

体格检查：体温36.7 ℃，脉搏60次/min，呼吸18次/min，血压90/60 mmHg，身高173 cm，体质量65 kg，体质量指数21.72 kg/m²。患者神清语利，精神差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，皮肤黏膜无苍白，巩膜无黄染，口唇无发绀，双侧额纹对称，鼻唇沟对称，伸舌居中。颈部软，未触及甲状腺肿大，颈静脉未见充盈怒张，颈动脉搏动正常，未闻及杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未触及心尖异常搏动，心率60次/min，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，麦氏征阴性。肠鸣音4次/min。双下肢无浮肿。双侧巴氏征阴性，双侧足背动脉搏动正常。

辅助检查：心电图示窦性心动过缓，心率59次/min，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段向上抬高，V₂～V₆导联ST段压低。心肌标志物示肌钙蛋白57.86 ng/mL，肌红蛋白154.72 ng/mL，肌酸激酶同工酶183.34 ng/mL。

1.3对健康问题的评估

初步诊断：急性下壁心肌梗死，冠状动脉粥样硬化性心脏病，窦性心动过缓，Killip 1级，高血压病2级很高危。

鉴别诊断：需与急性肺栓塞、消化道出血、主动脉夹层等急危重症鉴别，还需与急腹症和急性胃肠炎鉴别。

问题的轻重程度及预后判断：该患者症状明显乏力，发病初期大汗，心电图提示下壁导联心肌缺血坏死改变，心肌损伤标志物明显升高，明确诊断急性下壁心肌梗死。患者高龄、性别为男性，收缩压＜100 mmHg、肌钙蛋白明显升高等均为ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者死亡风险增加的独立危险因素。

诊疗管理流程：判断此患者为急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）发作症状不典型，心电图有典型ST-T段改变，需立即转诊。见图1。

注：ACS为急性冠脉综合征。

图1 诊疗管理流程图

1.4对问题的处理计划

检查计划：凝血、急查生化、动脉血气分析，加做18导联心电图，动态监测心电图、心肌梗死3项指标、超声心动图。

治疗计划：吸氧、心电监护、建立静脉通路，双联抗血小板药物负荷量嚼服，向家属交代病情，及时转至上级医院行冠状动脉造影检查，根据结果决定是否介入治疗。

转诊标准：社区初诊或社区管理的冠心病患者出现以下情况之一，应及时上转至二级及以上医院救治。（1）首次发生心绞痛，需做运动试验、同位素成像检查、超声心动图、冠状动脉CT、冠状动脉造影等检查。（2）心电图ST-T有动态异常改变。（3）ACS。（4）胸痛伴新出现的心律失常，如左、右束支传导阻滞、心房颤动等。（5）首次发现陈旧性心肌梗死，新近发生或可疑心力衰竭。（6）不明原因的晕厥、血流动力学不稳定。（7）出现其他严重合并症，如消化道出血、脑卒中等需进一步检查。

2  病例特点、分析、评估

急症的判断及依据：明显乏力，伴大汗，恶心。血压90/60 mmHg（既往160/100 mmHg未予控制，目前存在血流动力学不稳定），心电图示窦性心动过缓，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，V₂～V₆导联ST段压低。心肌标志物：肌钙蛋白57.86 ng/mL，肌红蛋白154.72 ng/mL，肌酸激酶同工酶183.34 ng/mL，均明显升高。

急救过程：立刻启动院内应急预案，呼叫120。（1）制动卧床，立刻推送至抢救室，心电监护，吸氧，迅速评估生命体征，维持呼吸与循环稳定。（2）给予阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg嚼服。（3）开放静脉通道，暂给予0.9％氯化钠注射液250 mL静脉滴注。监测血压、心率、脉搏、心律、肺部啰音及症状变化，进行心电监测，备好除颤仪，做好心肺复苏准备。（4）密切观察病情，向家属交代病情。（5）与120急救医师交接病情，由120转诊至朝阳医院急诊科进一步接受诊治。

3  随访记录

1周后电话随访：患者冠状动脉造影提示“左主干+三支病变”，拟择期行冠状动脉搭桥手术治疗；3周后转回社区继续治疗：（1）药物治疗：抗血小板聚集治疗予阿司匹林100 mg及氯吡格雷75 mg，均1次/d。嘱患者监测有无药物不良反应，如有无消化道或皮下出血；控制血脂首选他汀类药物，予阿托伐他汀钙20 mg，每晚睡前口服，每日1次，调脂稳斑，目标为降低低密度脂蛋白胆固醇至少50％或低密度脂蛋白胆固醇＜1.81 mmol/L，注意有无肌肉疼痛，复查肝肾功能；结合患者心肌梗死后血压偏低，暂未加用降压药物，后续根据血压情况，加用血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂等改善预后药物。（2）非药物治疗：低盐、低脂饮食，适当运动，规律作息，保持良好心态。

4  讨论

不典型AMI患者的临床表现多样。研究指出，部分AMI患者常表现为腹痛、腹胀，甚至出现恶心、呕吐、腹泻等症状，多见于急性下壁心肌梗死^[3]。钱小菁等^[4]回顾性分析了2020年2月—2023年2月收治的12例老年AMI患者，其中4例出现咳嗽、胸闷、心悸、呼吸困难、发热，肺纹理增多、增粗，初步诊断为肺炎；8例于摄入饱食高脂肪食物及饮酒后发病；伴发热4例，头晕、乏力和剑突下压痛各3例，腹部超声检查示胆囊壁增厚、毛糙2例，初步诊断为急性肠炎6例、急性胆囊炎2例。邓正超等^[5]报道了2022年1月—2023年2月收治的2例误诊的不典型AMI患者，1例因发热、胸闷、心悸、咳嗽和全身乏力1 d就诊，心电图检查示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低，T波低平，窦性心律不齐，误诊为心肌炎；1例因胸痛、晕厥倒地2 h入院，心电图无ST-T及异常Q波改变，提示右心室肥大，误诊为右心室肥大。讨论不典型心肌梗死可能原因为：（1）老年人神经系统功能衰退，痛觉迟钝。（2）老年人冠状动脉狭窄形成缓慢，侧支循环广泛建立，心肌慢性缺血缺氧，血液中致痛物质少，不足以引起疼痛。（3）老年人多合并脑动脉硬化等均可导致痛阈降低、反应迟钝^[6]。本例患者以腹泻、乏力、血压降低为主要表现，就其发生机制进行探讨：由于AMI患者梗死区坏死的心肌细胞刺激迷走神经，引起上腹部疼痛、呕吐及胃肠道黏膜糜烂、溃疡、出血等；大面积梗死时患者可出现急性心功能不全、休克，导致全身缺血缺氧，增加交感神经兴奋，从而出现头晕、乏力、出汗、心悸、血压下降等^[7]。老年ACS患者表现多样、不典型，一些非特异性的症状，如乏力、腹泻等，均不能排除心脏问题，社区医师必须提高警惕，根据体征和辅助化验及检查尽快做出判断，为患者进一步治疗争取时间。患者于上级医院控制病情稳定后，需转回社区定期遵医嘱用药，每个季度进行随访。要充分发挥社区家庭医师团队的优势，为患者提供以预防为导向、连续性、综合性的服务，提高患者的健康意识及就医、遵医行为，并邀请患者家属参加，请家属做好家庭监督和管理，进行多次随访。医护人员要把好不典型AMI患者诊疗的每一道关，综合提高患者的生命质量，减少缺血事件再发生的风险。

参考文献

[1]中国心血管病风险评估和管理指南编写联合委员会. 中国心血管病风险评估和管理指南[J]. 中国循环杂志,2019,34(1):4-28.

[2]Björck L, Nielsen S, Jernberg T, et al. Absence of chest pain and long-term mortality in patients with acute myocardial infarction[J]. Open Heart, 2018, 5(2):e000909.  

[3]Wildi K, Gimenez MR, Twerenbold R, et al. Misdiagnosis of myocardial infarction related to limitations of the current regulatory approach to define clinical decision values for cardiac troponin[J]. Circulation, 2015, 131(23):2032-2040.

[4]钱小菁,张鹏飞,高峰. 以心外症状首发的老年急性心肌梗死临床误诊分析[J]. 临床误诊误治,2024,37(4):6-10.

[5]邓正超,李兴明,陈德华. 不典型急性心肌梗死心电图误诊分析[J]. 临床误诊误治,2024,37(8):1-4.

[6]Pop-Busui R, Boulton AJ, Feldman EL, et al. Diabetic neuropathy: A position statement by the american diabetes association[J]. Diabetes Care, 2017, 40(1):136-154.

[7]Mir T, Uddin M, Qureshi W, et al. Acute myocardial infarction and acute heart failure among renal transplant recipients: A national readmissions database study[J]. J Nephrol, 2022, 35(7):1851-1862.