一例表现为心律失常的急性冠脉综合征患者的社区诊疗与管理

北京市朝阳区八里庄社区卫生服务中心全科主治医师 昝胜楠

急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，主要包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）以及ST段抬高型心肌梗死（ST-segment myocardial infarction，STEMI）。其中不稳定型心绞痛和NSTEMI患者的心电图表现中，多数胸痛发作时有一过性ST段（抬高或压低）和T波（低平或倒置）改变，其中ST段的动态改变（＞0.1 mV的抬高或压低）是严重冠状动脉疾病的表现，可能会发生急性心肌梗死或猝死。近年来，随着人口老龄化和生活方式的改变，ACS的发病率逐年上升，成为威胁人类健康的重要心血管疾病。心电图作为诊断ACS的重要方法之一，其表现多样，不仅限于ST段改变。本文报道的ACS患者以心悸为主要临床症状，以心房颤动为心电图的主要表现，这为临床医师诊断和治疗带来了一定挑战。通过复盘该患者整个诊疗流程，深入分析其病情特点，总结诊治经验，并参考相关文献，旨在为类似病例提供借鉴和参考，以期提高社区医师对ACS的认识和诊疗水平。

1  病例资料

患者，男，年龄76岁，接诊日期2020年11月10日。

1.1  主观资料

主诉：间断心悸2 d。

现病史：患者自诉2 d前无明显诱因出现心悸，无胸痛、呼吸困难，无恶心、呕吐、大汗，无头晕、头痛、黑蒙，无肢体活动障碍及晕厥，无腹痛、腹泻、发热等不适，未诊治。因症状持续不缓解，0.5 h前自行走至北京市朝阳区八里庄社区卫生服务中心门诊就诊，患者自发病以来，神清，精神好，食欲可，二便如常。

既往史：2009年不明原因“脑积水”，于北京协和医院行“脑室分流术”手术治疗；慢性阻塞性肺疾病病史3年，间断吸入“支气管扩张剂联合激素”吸入制剂治疗；未规律监测血糖；“耳聋”病史5年，具体原因不详；否认高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等慢性病史，否认食物药物过敏史，否认肝炎结核病史，否认外伤史。否认传染病接触史。

生活习惯：吸烟史50年，20～40支/d，已戒烟2年，饮酒史30余年，啤酒，约1 000 mL/d，未戒酒；不运动。

家族史：否认家族性遗传病史。

1.2 客观资料

体格检查。体温36.7 ℃，脉搏98次/min，呼吸18次/min，血压130/80 mmHg，身高178 cm，体质量80 kg，体质量指数25.24 kg/m²。患者神志清楚，精神可，双侧耳聋，自行拄拐杖步入诊室。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈部软。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率98次/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，二尖瓣听诊区可闻及收缩期杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，全腹无压痛，肝脾肋下未触及，麦氏征阴性。肠鸣音3次/min。双下肢无浮肿。双侧巴氏征阴性，双侧足背动脉搏动正常。

辅助检查。心电图显示，心率98次/min，P波消失，可见f波，未见明显ST段改变及T波异常。

1.3 对健康问题的评估

初步诊断：心悸待查；心律失常——心房颤动（首诊）；慢性阻塞性肺疾病；脑积水术后。诊断依据为，患者症状为心悸，听诊心律绝对不齐，心音强弱不等，心电图P波消失，可见f波，考虑心房颤动诊断明确，患者既往无心房颤动病史，为首诊心房颤动。慢性阻塞性肺疾病及脑积水术后既往诊断明确。

鉴别诊断：本患者为首诊心房颤动，需考虑原因。（1）生理性因素：运动、情绪变化等可引起交感神经兴奋而产生的快速心律失常。（2）病理性因素：心脏本身器质性心脏病，如冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、瓣膜病、心肌病、心肌炎、先天性心脏病；全身性因素：如药物毒副作用、各种原因的酸碱平衡及电解质紊乱，神经与体液调节功能失调等；心脏外脏器导致如甲亢、贫血、重度感染、脑卒中等。

问题的轻重程度及预后判断：该患者为老年男性，症状为心悸症状，听诊心律绝对不齐，心音强弱不等，心电图提示“心房颤动”，并且为首发，有长期吸烟、饮酒史，考虑病理性因素所致心律失常可能性大，尤其警惕急性心肌缺血所至心律失常可能。

应急处理流程：判断此患者为首发心房颤动，伴有心悸症状，需要立即转诊。

图1 应急处理流程图

1.4 对问题的处理计划

检查计划：急查心肌梗死三项，急查生化、凝血、血常规。

治疗计划：（1）如为急性冠脉综合征：急诊或择期冠状动脉造影检查，根据结果决定是否介入治疗。药物治疗：阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，国药准字HJ20160685，规格100 mg）300 mg联合硫酸氢氯吡格雷片［赛诺菲（杭州）制药有限公司，国药准字H20056410，规格75 mg］300 mg双联抗血小板聚集治疗，其他冠心病二级预防治疗。非药物治疗：控制危险因素。（2）如为非心肌缺血所致，如发作时间＜48 h，考虑电复律或药物复律，超过48 h需抗凝治疗后，除外心房血栓后考虑转复，如复律失败或不考虑转复的长期心房颤动患者，给予抗凝及控制心室率的治疗方案。

转诊标准：社区初诊或者社区管理的心律失常患者，出现以下情况之一，应及时上转至二级及以上医院救治。（1）首次发生的心律失常。（2）出现意识障碍和神经系统定位体征，考虑并发卒中者。（3）出现血液动力学不稳定者。（4）预激合并心房颤动伴有快速心室率者。（5）合并心绞痛发作或急性心肌梗死者。（6）合并急性心力衰竭患者。（7）有晕厥，长RR间歇＞5 s，可能需起搏治疗者。

2  病例特点、分析、评估

该患者为老年男性，心悸症状就诊，听诊心律绝对不齐，心音强弱不等，心电图P波消失，可见f波，提示“心房颤动”，并且为首诊心房颤动，结合患者高龄、有长期吸烟史，考虑病理性因素所致心律失常可能性大，尤其警惕心肌缺血或各种原因的酸碱平衡及电解质紊乱所至心律失常可能。患者卧床制动，推进抢救室，予吸氧、心电监护。因患者耳聋，沟通障碍，紧急联系其家属，向家属充分交代病情，告知目前患者心房颤动病因不明，不能除外心肌缺血或各种原因的酸碱平衡及电解质紊乱等情况，随时有可能出现严重心律失常甚至猝死等风险，患者家属表示知晓病情，拒绝救护车转运，要求自行前往上级医院进行进一步检查。

3  随访记录

1周后随访，患者当天在北京协和医院复查心电图仍提示“心房颤动”，查心肌损伤标志物升高，肌酸激酶559 U/L，肌酸激酶同工酶26.2 μg/L、肌钙蛋白I 4.190 μg/L和肌红蛋白415 g/L，考虑“急性非ST段抬高型心肌梗死”，于2020年11月11日行冠状动脉造影术介入治疗，术中见：冠状动脉三支病变，左前降支近段90％～99％狭窄伴钙化，左前降支中段50％～70％狭窄伴钙化，第1对角支90％～99％狭窄伴钙化，左回旋支近段100％完全闭塞伴钙化，右冠状动脉近段、中段、远段50％～70％狭窄伴钙化，左室后支50％～70％狭窄伴钙化；于左前降支近段、第1对角支分别置入1枚支架，术后予拜阿司匹林肠溶片0.1 g、硫酸氢氯吡格雷片75 mg、阿托伐他汀钙片10 mg，冠心病二级预防用药口服治疗，未再发心悸、胸闷症状，术后诊断“急性非ST抬高型心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、阵发性心房颤动”。术后1周恢复良好出院。社区管理：纳入冠心病慢性病管理，签约家庭医师。嘱患者按时服药，定期监测肝肾功能、电解质、凝血、血常规及便潜血，定期复查心电图、超声心动图、颈动脉超声等，控制血脂、血压、心率等指标达标。指导健康的生活方式，规律作息，均衡营养，戒烟戒酒。病情平稳后，予以评估运动耐量及平衡功能，指导适量运动，进行心脏康复训练。平时避免劳累、受凉、感染，嘱家属关注患者术后的心理变化，避免患者情绪波动。指导患者及家属对于急性胸痛的正确急救方法。

4  讨论

ACS的心电图表现具有多样性，不仅局限于ST段改变。对于以心律失常为主要表现的患者，心电图的解读需更加细致和全面。近年来，随着心电图技术的不断进步和临床经验的积累，对ACS心电图表现的认识也在不断深化。不稳定型心绞痛和NSTEMI患者冠状动脉三支病变与左主干病变心电图表现为多数导联ST-T异常，ST段压低与T波异常集中在V₄～V₆、Ⅰ、Ⅱ导联，V₁、aVR导联则表现为ST段抬高，后者直立T波明显，而异常Q波无特殊改变^[1]。此外，aVR导联ST段抬高，联合aVF导联低电压，非ST抬高型ACS患者左主干和（或)三支病变具有早期诊断价值，且特异性较高^[2]。除了QRS-ST-T形态异常外，心房颤动在非ST抬高型ACS患者中很常见，并且SWEDEHEART研究表明，心房颤动与死亡率独立相关^[3]。因此，在诊断ACS时，应结合患者的临床症状、心电图表现、心肌损伤标志物检测等方面信息进行综合判断。其中，心肌损伤标志物是诊断ACS的重要辅助方法。近年来，随着对心肌损伤标志物研究的深入，其在ACS诊断中的应用价值得到了进一步确认。肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白I和肌红蛋白等心肌损伤标志物在ACS发生后迅速升高，其敏感性和特异性较高，有助于早期发现心肌损伤并鉴别不同类型的ACS。肌钙蛋白I作为目前公认的心肌损伤金标准的标志物，其检测技术的不断进步使其在ACS诊断中的敏感性和特异性得到了进一步提高。本病例中，患者心肌损伤标志物显著升高，为诊断ACS提供了重要依据。ACS发生后肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶及纤维蛋白原含量均可明显升高，同时肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶及纤维蛋白原含量与ACS严重程度呈正向直线相关性^[4]。对于疑似ACS的患者，及时进行冠状动脉造影有助于明确冠状动脉的病变程度、部位和性质，从而指导后续治疗。随着介入技术的不断发展，冠状动脉造影在ACS的诊断和治疗中的应用越来越广泛。本病例中，患者的冠状动脉造影显示三支病变，成功置入支架后症状得到显著改善。这充分说明了冠状动脉造影在ACS诊断和治疗中的重要性。冠状动脉造影可以准确判断冠状动脉的狭窄程度，阳性率、特异性高，是ACS临床诊断中重要的检查方法^[5]。近年来，随着家庭医师制度的普及，社区医师在ACS防控中的作用越来越重要。通过加强社区医师的培训和教育，提高其对ACS的认识和诊疗水平，有助于早期发现和诊断ACS患者，降低病死率和致残率。此外，加强患者教育和管理也是社区防控ACS的重要方法之一。通过普及健康知识、改善生活方式、控制危险因素等措施，可以降低ACS的发病率和复发率。

参考文献

[1]郑晓斌,严明,宋磊,等. 急性冠脉综合征三支病变患者心电图表现[J]. 中国循证心血管医学杂志,2021,13(2):240-245.

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[3]Mueller C, Giannitsis E, Möckel M, et al. Rapid rule out of acute myocardial infarction: Novel biomarker-based strategies[J]. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care, 2017,6(3):218-222.

[4]李硕,梁晴,翟秀娟. 急性冠脉综合征患者心肌损伤标志物cTnI、CK-MB、Fib表达与意义[J]. 临床输血与检验,2018,20(1):73-75.

[5] 曹林芝,杨晋. 冠脉造影检查在急性冠脉综合征诊断中的应用分析[J]. 世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）,2020,20(89):23-24.