中药膏摩改善1例血液透析顽固胃痛伴营养不良患者的护理体会

中国中医科学院望京医院血液净化中心主管护师徐露、李晓娟

血液透析是终末期肾病患者赖以生存的主要治疗方法，长期透析的患者极易出现营养不良，同时也伴随着低血压、贫血、电解质失衡等问题^[1-3]。而营养不良是维持性血液透析患者常见的远期并发症之一，营养不良在透析患者中发生率占10％～51％，其不仅会增加并发症及感染风险，还会严重降低患者的生活质量^［4］。现已成为透析患者死亡的主要原因之一。中药膏摩作为中医传统非药物治疗方法，在我国已有数千年的历史，是以中医脏腑经络学为指导，把中药制成膏剂，涂于体表穴位和相应经络部位上，发挥中药外用、推拿、砭石加热的综合效果的一种中医外治疗法^［5］。现代医学将中药膏摩疗法广泛应用于临床，且疗效确定^［6］。其对于缓解胃痛、恶心、呕吐等胃肠道症状，以及对营养状况的改善发挥着重要作用。本文总结中药膏摩改善1例血液透析胃痛伴营养不良患者的护理体会，在中医护理理论的指导下，根据患者的具体病情制订个性化护理方案，予患者中药膏摩治疗同时配合情志护理、膳食护理等护理措施，对降低透析胃痛发生率，改善营养状况，缓解焦虑情绪及提升患者生存质量有显著效果。

1  病例资料

患者，女，53岁，2018年诊断胰腺炎继发血糖升高，血压升高。2022年首次发病症状泡沫尿，2023年发现肾功能不全，2023年3月开始首次透析。

1.1  主观资料

主诉：自患者透析以来经常伴有透析期间频繁胃痛、恶心、呕吐等不适症状，并有提前终止透析治疗的情况。去西医医院就诊口服胃药后症状有所好转，停药后复发，服药好转，又停药，再次复发，反复发作多次，长达1年之久。

现病史：患者7年前胰腺炎后继发血糖升高、血压升高，诊断糖尿病、高血压。2022年8月发现泡沫尿，未重视。12月出现双下肢及躯干水肿，查24 h尿蛋白22.4 g，监测肌酐390 μmol/L，肾活检提示，弥漫性增生性糖尿病肾病伴亚急性肾小管间质性肾病。2023年1月因恶心、呕吐伴蛋白尿入住外院肾病科，住院期间经过激素冲击治疗及相应对症治疗后，2月血肌酐仍渐进性升高至734 μmol/L，血钾7.1 mmol/L诊断为慢性肾脏病肾病-5D期。行右静内静脉插管予床旁连续性肾脏替代治疗。出院诊断为慢性肾衰竭尿毒症期，3月转至中国中医科学院望京医院血液净化中心开始规律维持性血液透析治疗。

既往史：胰腺炎病7年，糖尿病病史7年，维持性血液透析2.5年，无过敏史。

家族史：母亲高血压。

生活习惯：该患者年轻工作时饮食不规律，生活作息不规律。患糖尿病期间血糖控制不佳，喜食水果、甜食及油炸食物，整体饮食偏好以高碳水为主。无吸烟史，偶有少量饮酒。现生活整体较为规律，但偶有失眠多梦等情况。

1.2 客观资料

体格检查：（1）西医检查：患者体温36 ℃，脉搏70次/min，呼吸16次/min，血压140/65 mmHg。一般状况良，营养状态良，贫血面容，查体配合，问答切题。化验检查示，血红蛋白96 g/dL，白细胞6.98×10⁹/L，血小板123×10⁹/L，血清肌酐515.7 μmol/L，血尿素氮36.7 mmol/L，甘油三酯1.84 mmol/L，白蛋白25.4 g/L，透析前血钾4.51 mmol/L，透析前血钙2.2 mmol/L，透析前血钠147.1 mmol/L。（2）中医检查：望诊，神识清楚，面色暗；闻诊，语气清晰，气息均匀，声音无嘶哑，未闻及异常气味；问诊，畏寒，肢冷，恶心，倦怠乏力；切诊，脉细数；舌诊，舌暗红，舌体胖大，苔膩，舌苔黄白相兼。

辅助检查：患者胃镜检查结果：胃底多发息肉；慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。病理检查结果：胃底符合胃底腺型息肉；胃黏膜轻度慢性炎，免疫组化结果：细胞角蛋白（上皮+），幽门螺杆菌（-），特殊染色结果B：HID-AB(-)。相应的评估内容、及其对应的临床测量量表（护理评估）：（1）胃痛症状评估：该患者2024年10月血液透析14次，透析期间发生胃痛、恶心、呕吐症状7次，胃痛发生率50％，见表1。提前终止透析7次。（2）焦虑评估：采用焦虑自评量表（self rating anxiety scale，SAS）评估患者的焦虑程度，标准分为50分，其中50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑^［7］。反映测试者焦虑的主观感受，采用4级评分，主要评定症状出现的频度，共20个条目。将20个条目的各个得分相加，即得粗分；用粗分乘以1.25取整数，即得标准分，分值越小表示心理状态越好。患者评分为67分，属中度焦虑。（3）营养状况评估：血红蛋白99 g/L；白蛋白37.39 g/L；干体质量46.4 kg；血红蛋白和白蛋白均未达到正常值，根据体质量指数计算公式［体质量指数=体质量（kg）/身高（m）²］，正常范围为18.5～23.9 kg/m²。该患者身高为1.57 m，BMI指数为18.8 kg/m²，处于正常偏低水平^［8］。

表1 2024年10—12月患者透析治疗情况

1.3 对健康问题的评估

初步诊断：（1）西医诊断。根据西医诊断标准：终末期肾脏病诊断标准参照2002年美国肾脏病预后质量倡议指南中的诊断标准，即估算肾小球滤过率＜15 mL/（min·1.73 m²），患者西医诊断为慢性肾衰竭、慢性肾脏病肾病-5D期，糖尿病肾病。（2）中医诊断：参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语疾病部分》（GB/T 16751.1-1997），诊断患者慢性肾衰竭，由医师辨证为脾肾阳虚证，胃痛，胃痞。

鉴别诊断：西医慢性肾衰竭与急性肾衰竭相鉴别；中医肾衰病与癃闭相鉴别。

病情轻重程度与预后：病情较重，需积极调护，预后尚可。

诊疗管理流程：见下图。

图1 诊疗管理流程

1.3 对健康问题的评估

检查计划：中医的治疗原则主要以温通三焦、调理脾胃、健脾理气为主。

治疗计划：在常规透析治疗的基础上制订个性化透析方案，并积极配合中医非药物疗法进行联合治疗。（1）透析饮食及药物治疗：予患者充分透析治疗，方案为血液透析治疗3次/周，血液透析联合血液灌流1次/周，血液透析滤过1次/周，透析时长4 h，制订个性化透析方案结合患者进食差的特点给予高钙透析液，并在透析过程中根据长水量采用超滤模式2的治疗方案，由于该患者怕冷，一般采取提高0.5 ℃机温（36.5 ℃）让患者能够体感更舒适。饮食方面予低盐、低脂、优质蛋白、糖尿病饮食。药物方面予以纠正贫血透析结束后注射促红细胞生成素3 000 U，3次/周，左卡尼汀1 g静脉推注补充左旋肉碱保护心脏，缓解肌肉症状、减轻乏力等药物治疗。（2）非药物治疗：血液透析中发生胃肠道不适的处理及预防，根据患者的具体病情，透析过程中密切观察患者的生命体征变化，增加巡视及时与医师沟通，遵医嘱给予个性化透析。为患者讲解相关知识和个性化透析的优势，缓解患者的紧张情绪，保持良好的心态。定期评估和调整干体质量，宣教到位，透析间期体质量增长＜干体质量的5％，做好透析间期的容量管理。中药膏摩使用方药：白术15 g、茯苓15 g、木香9 g、砂仁6 g、法半夏6 g、陈皮10 g、醋鸡内金15 g、炒麦芽15 g、炒谷芽15 g、麸炒枳壳15 g、姜厚朴10 g。制膏方法：打粉，过筛（200目）后用特殊方法制成膏状。操作部位及手法：予透析期间（透析平稳1 h后且无低血压等情况）在患者腹部用砭石加热顺时针揉腹予以中药膏摩治疗，至中脘、天枢、关元等穴位时可稍做停留并予以点揉，3次/周，15 min/次。治疗过程中密切观察患者的病情变化，可适当与患者进行交谈，了解患者的感受温度、力度、观察皮肤情况，以及有无其他不适等。切勿用力过度导致皮肤受损，或温度过高导致烫伤引起水泡等不良事件的发生。使之达到温通三焦，健脾理气的功效。配合情志护理、膳食护理等中医护理措施。2024年10月—2024年12月，干预90 d后，患者的胃痛症状、焦虑情绪明显得到改善，营养状况基本达到正常，未出现提前终止透析治疗等情况，有效提高了患者的生存质量，见表1。（3）情志护理：患者长期进行血液透析治疗，本身易出现焦虑、恐惧心理，加之因为胃肠道症状的不适以及需要频繁往返医院进行治疗，使患者终日处于惴惴不安的状态，加重了患者及家属的思想负担。护理人员应该换位思考，及时了解患者的不安心理，积极和患者建立良好的护患关系，关心患者，在护理过程中保持高度责任心，鼓励患者保持良好的心理状态，增加战胜疾病的信心，让患者充分感受到信赖和安全^［9］。同时可指导患者养成良好的作息习惯，保持充足睡眠。鼓励患者适当运动，如散步、太极拳、八段锦等，可调畅气血，阴阳平衡。（4）膳食护理：患者以脾肾阳虚为主证，肾为先天之本，肾寓真阳而涵真阴，肾中阴阳为五脏阴阳之根本。脾为后天之本，气血生化之源。先天生后天，后天养先天，两者生理上互根互用。本病日久，肾阳衰惫，火不生土，脾阳受损，随着病情的发展最终导致五脏阴阳气血俱损^[10-11]。根据辨证施食，指导患者饮食以温热、清淡为宜，可食用一些药粥，如小米枸杞粥、山药排骨粥等，熬粥时尽量成糊状，避免水分过多，可适当食用肉、蛋、奶和蔬菜、水果等，肉类以鱼肉、鸡肉等蛋白质含量较高的瘦肉为宜，忌食生冷、辛辣、油腻等食物。也可针对患者的饮食习惯指导其稍做改良，例如患者喜食馒头、米饭等主食，可在馒头、米饭里添加山药丁、少量蔬菜丁或小米等混合食用，以减少精致碳水的摄入，同时又能满足患者在饮食上的喜好。

转诊标准：患者在透析治疗过程中如出现便次频繁，排便不尽，恶心，呕吐，或消化道出血等症状时立即转入相关专科医院进一步治疗。同时告知患者日常居家时注意观察，如有以上症状时可自行到就近医院或者专科医院进行检查治疗。

2  病例特点、分析、评估

该患者透析合并多种疾病，并伴有反复发作的胃痛及胃肠道症，口服胃药后见好转停药，复发，服药好转，又停药，再次复发，反复多次，长达1年之久。患者肾病日久，肾气不足，属脾肾阳虚。久由于透析的限制且胃肠道症状严重不易使用过多药物治疗刺激胃肠道，发挥中医非药物疗法的特点，内服外敷同理，可使患者健脾理气，温阳补肾，使用中药膏摩达到治疗脾胃的效果。患者对护理干预效果满意，依从性好，护理评估为（1）营养不良：与胃痛反复发作，未达到治疗量有关。（2）焦虑：与相关知识缺乏有关。（3）体质量过低：与恶心呕吐饮食不佳有关。（4）有水钠潴留的危险：与透析不充分有关。

3  随访记录

（1）时间：予患者每次透析间期进行随访。（2）不良反应：无不良反应。（3）随访结果：询问患者的主观感受、心理状态，以及睡眠情况等均得到了明显改善。患者在血液透析过程中的透析舒适性也得到了显著提高，患者的焦虑情绪得到缓解，且目前未发生提前终止透析治疗的情况，同时干体质量也得到了提升，血红蛋白和白蛋白的指标都在正常范围内。患者在非透析日可以进行外出散步、走亲访友等社会性活动，提高了患者的生存质量，提升了患者的满意度，帮助患者逐步回归社会。（4）健康教育：针对患者制订专属的健康宣教方案，饮食方面需要以温热、清淡为宜，可食用一些药粥，如小米枸杞粥、山药排骨粥等，熬粥时尽量成糊状，避免水分过多。可适当运动增加对肌肉的锻炼，利于患者回归社会。同时持续给予情志护理，通过微信进行关怀和沟通，随时指导患者如何自我调整不良情绪，遇到问题及时与主管护理人员沟通。结合多媒体交流，可通过微信等媒介给患者发送相关宣教小视频，使其更加通俗易懂，便捷高效。（5）患者转归：治疗过程中经过90 d的护理干预，患者透析过程中胃痛、恶心、呕吐等胃肠道不适症状均有明显好转。该患者2024年10—12月血液透析40次，透析过程中胃肠道不适症状发生次数由10月发生7次降至12月未发生，胃痛发生率由50％降至0；因为胃肠道不适症状导致的提前终止透析次数也降至为0，12月能够完成4 h透析治疗，未出现提前终止透析，保证了患者透析的充分性，见表1。患者的整体营养状况也得到了明显改善，血红蛋白和白蛋白均达到正常水平，干体质量提升；患者SAS评分为45分，焦虑症状得到缓解，见表2。

表2 2024年10—12月患者营养状况记录

注：—表示无数据。

4  讨论

近年来，血液透析患者伴胃肠道症状是较为普遍的并发症，发生率较高达63％～85％，严重影响患者的生活质量和心理健康，常导致不良预后，其特点为慢性持续或反复发作^[12-14]。由此可见，透析患者发生胃肠道症状普遍存在。西医在此方面没有太好的解决方法，通常采用对症治疗，但一停药即会出现反弹。中医护理技术在临床中的应用越来越广泛，凸显出中医护理独特的优势，秉承着外治内治同理的原则，非药物疗法中药膏摩联合砭石温灸可共同刺激穴位，再配合推拿按摩手法，使药物直达病所，以促进中药经皮肤吸收、加速局部血液循环，发挥药、摩、热的综合作用，健脾益气，疏通经络，促进气血运行，调整脏腑功能，促进肠道蠕动，达到治疗目的且无不良反应。改善血液透析患者的胃痛症状，从而改善患者的营养状况^[15]。本病案针对患者营养不良、胃痛、恶心、呕吐等并发症在中医四诊合参的基础上，进行辨证施药、辨证施膳、辨证施护、辨证施养，取得了较为显著的效果，患者由治疗前的营养状况差，频繁发生胃痛严重时影响透析质量，到血红蛋白由99 g/L上升至111 g/L，白蛋白由治疗前37.39 g/L提升至40.22 g/L，这就提示患者的营养状况得到明显改善。干体质量随每次透析进行调整，干体质量从治疗前到治疗后共提升了3.3 kg，患者的SAS评分也由治疗前的76分（中度焦虑），调整至治疗后的45分（正常）。经以上中医治法的治疗患者除胃肠道症状外，乏力及睡眠质量差的症状都有整体的好转。由此可见，通过对患者个性化的中医护理方案能够很好地改善患者胃肠道不适的并发症，提高患者透析生活质量。综上所述，中药膏摩疗法对血液透析患者胃痛及胃肠道并发症具有积极的改善作用，进而缓解了患者的焦虑情绪，提高患者的生活质量。且护理干预期间未发生不良事件，安全性高，中医在血液净化领域的相关病例近年来虽有所增多，但整体样本量还是较少，本病例为该领域的治疗提供思路，且治疗过程中无不良反应，值得临床借鉴。

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