我国人群冠心病的发病率及死亡率呈逐年上涨趋势，并且随年龄增加，冠心病的患病率及死亡风险也大幅增加。与年轻人相比，衰老使得老年人容易发生血管内膜增厚、内皮功能障碍以及血栓形成，同时老年人群常合并多种冠心病危险因素如高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、久坐等，其冠状动脉病变表现为多发、钙化及弥漫性，且易发生左主干病变以及心肌梗死，这些与不良预后息息相关。

冠状动脉粥样硬化性心脏病(Coronary atherosclerotic heart disease ,CHD)是冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，简称冠心病。

根据发病情况不同，冠心病可分为稳定性冠心病（stable coronary artery disease，SCAD）以及急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)。

其中ACS又分为ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）、非ＳＴ段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）、不稳定型心绞痛（unstable angina，UA），NSTEMI和UA合称为非ST段抬高的ACS（non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTEACS）。

药物治疗

药物治疗是老年冠心病主要的干预措施，其主要目标是缓解心肌缺血症状和减少心血管事件发生几率，改善预后。目前用于缓解症状的药物主要有β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂、哌嗪类衍生物、伊伐布雷定以及尼可地尔，这些药物的主要作用是减少患者心肌缺血，减少心绞痛的发作，一般要与改善预后的药物联用。

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β受体阻滞剂

β受体阻滞剂通过抑制心肌细胞膜上的β肾上腺素能受体，具有减慢心率、降低心肌收缩力、减少心肌耗氧量等作用，并通过延长舒张期改善心肌灌注，因此可以改善心肌缺血，减少心绞痛的发作。若无禁忌证，老年患者尤其是心梗后患者应早期使用β受体阻滞剂，并长期应用。

但对于合并房室传导阻滞、低血压、哮喘、心力衰竭以及严重的慢性肺部疾病（如慢阻肺）的患者来说，使用β受体阻滞剂需要谨慎评估后，以小剂量应用开始逐渐加量。

β受体阻滞剂的另一重要作用是通过抑制交感神经的活性而预防心律失常和猝死，长期应用可以抑制心肌重构和改善预后。

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钙离子拮抗剂

钙离子拮抗剂（CCB）可以通过抑制血管平滑肌，扩张小血管，抑制心肌收缩力，降低心肌耗氧量来改善冠脉血流和减少心肌缺血。钙离子拮抗剂不作为冠心病治疗的首选药物，主要适用人群是合并高血压的老年冠心病患者，可以在单一β受体阻滞剂控制不佳或使用禁忌时选择使用。

长效硝苯地平或氨氯地平毒副作用小，安全性较高，可以优先选择这两种药物控制冠心病和高血压。若需要与β受体阻滞剂联用，需要关注患者心动过缓、传导阻滞及停搏的情况。

心力衰竭患者应避免使用ＣＣＢ类药物。

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硝酸酯类

硝酸酯类药物是内皮依赖性的血管扩张剂。短效硝酸酯类药物主要用于劳力性心绞痛的急性发作，例如出现心绞痛症状时立即舌下含服硝酸甘油0.3～0.6mg，也可以用于已知会引发心绞痛发作的活动前，例如运动前数分钟使用，用以预防。

长效硝酸酯类药物主要用以降低心绞痛发生的频率及程度，可以将其作为β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂控制不佳或使用禁忌时的二线治疗。应注意的是，每次应用长效硝酸酯类药物需要10h左右的无药间隔期，以减少耐药性的发生。应用于药物敏感性高或因心绞痛发作而恶心呕吐造成低血容量的患者时，应注意避免低血压的出现。

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哌嗪类衍生物

哌嗪类衍生物可以调节心肌细胞的能量代谢，降低心肌氧耗，可以改善心肌对缺血的耐受性。常用的有曲美他嗪和雷诺嗪，可以有效地缓解患者心绞痛的症状。可作为二线用药，对其他改善心肌缺血的物进行有效补充。

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伊伐布雷定

伊伐布雷定通过抑制人体窦房结起搏离子通道电流来减慢心率，从而减少心肌氧耗和增加舒张期冠脉灌流时间，改善心绞痛症状。可以作为β受体阻滞剂禁忌或不能达到目标剂量时的替代或补充用药。

证据表明，伊伐布雷定作为老年冠心病患者控制心绞痛的药物时，不良事件发生率很低，且可以和硝酸酯类药物联用。

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尼可地尔

尼可地尔为钾通道开放剂，其冠状动脉扩张作用与ＡＴＰ敏感性钾通道开放及鸟苷酸环化酶有关。通过双重冠状动脉扩张作用，有效扩张各级冠状动脉，尤其是冠状动脉微小血管，缓解冠状动脉痉挛，显著增加冠状动脉血流量。

有研究显示尼可地尔可有效改善运动诱导的心肌缺血，而不改变心脏自主神经活动，提示尼可地尔可能存在对微血管性心绞痛患者的冠状动脉微血管具有直接的血管舒张作用。对于合并微血管性心绞痛或高危人群推荐尼可地尔。

文章参考引用: 

中国老年学和老年医学学会.老年冠心病慢病管理指南[J].中西医结合研究,2023,15(1):30-42.